【2010동계실습-사례관리】

초 기 상 담 지

접수번호 : 2009-	결재	담 당	과 장	부 장	관 장
작성일자 :
상 담 일		상 담 자		면접장소	□방문 □내방 □전화
Ct의 인적 사항	성명		성 별	□남 □여	주민번호
주소		전화번호	(집) (H.P)
혼인관계	□미혼 □기혼 □별거 □이혼 □사별 □기타	비상 연락처
직업		종교		최종학력
건강상태	□양호 □보통 □허약	질병유무	□유 □무	질병종류		이용의료기관
장애유무	□유 □무	장애종류		장애등급
가족 사항	가족 형태	□독거노인가정 □노인부부가정 □조손가정 □기타( )
관계	성명	연령	결혼	동거	학력	직업	건강상태(장애 및 질병)	비고
주거 사항	주거 형태	□단독 □다세대 □연립 □아파트 □기타( )	주거 소유	□자가 □전세 □전월세 □월세 □영구임대 □무상임대	난방 방법	□가스 □기름 □연탄 □기타
경제 상황	보호 유형	□일반수급권자 □조건부-취업대상자 □조건부-비취업대상자 □자활특례자 □차상위 □기타 저소득
□건강보험 □의료급여 1종 □의료급여 2종 □기타( )
가계 소득	□없음 □20만원 미만 □20~50만원 □50~100만원 □100~150만원 □150~200만원 □200~250만원 □250만원 이상	정부 지원금	생계비	장애수당	연금	기타
기타 수입	친인척	민간후원	기타
가계 소득원	□ 연금 □ 공공부조 □ 저축 □ 자녀지원 □ 근로수입 □ 기타
부채 상태	□부채 : 만원 □사유 :	월평균 지 출	만원
주요 지출내역 :

주요문제 (문제로 지적되는 항목은 모두 체크 가능)	□가족문제 □자녀문제 □대인관계		□주택문제 □경제문제 □고용/직업 □교육			□알콜(약물)사용 □정신건강(우울, 분노 등) □의료문제(질병, 신체장애 등) □시설입소문제				□일상생활 활동 □이동/교통수단 문제 □여가생활 □법률문제
	□기타문제 :
희망 서비스	자립지원			가사 서비스	정서지원 서비스			의료․간병 서비스	결연 서비스		기타 서비스
	□ 생활비 보조 □ 주부식 지원 □ 생필품 지원 □ 급식지원			□ 청소 □ 세탁 □ 취사 □ 심부름 □ 도우미 파견	□ 말벗 □ 안부전화 □ 행사초대 □ 상담			□ 방문간호 □ 병원동행 □ 만성질환 관리 □ 물리치료 □ 무료 진료 □ 보장구 대여	□ 의형제 □ 의자녀 □ 의손자녀		□ 이미용 □ 목욕 □ 법률문제 자문 □ 시설입소 안내 □ 기타( )
가계도							생태도
상담소견	스크리닝 결 과	□ 우선순위 대상자 □ 차선순위대상자 □서비스제외대상자
		□ 일반적 서비스 제공 대상자 □ 정보제공 대상자 □ 통합사례관리 대상자 □ Refer 대상자
	간략하게 기술

상담경위
면접내용	<Ct의 외양, 인지, 정서, 행동 등)
	<표출된 문제의 심각성과 욕구의 정도>
	<사회적 지원의 정도>
개인 및 가족력
주요문제점	경제, 보건의료, 정서, 주거 문제 등

백 양 종 합 사 회 복 지 관

상황 / 욕구 / 강점 사정표

Case No. :

Ct 성명		작성일자			사례관리자
고려 사항		현재 사항		개인적 바램 및 욕구		자원 및 강점 (개인적/사회적)
<가족 및 사회적 지지 ･대인관계 영역> ･가족, 친구, 비공식적 지지 ･사회적/종교적 지지
<주택 및 주거환경 영역>
<소득 및 경제적 영역> ･소득 상황 ･경제적 도움 받는곳 ･의료 보험 등
<신체적･정신적 건강 영역> ･신체적/정신적/알콜사용
<일상생활의 활동 영역> (본인을 포함한 부양가족) ･가사일(요리, 세탁, 쇼핑)
<이동 및 교통수단 영역> ･대중교통 이용 ･운전 가능
<고용 및 직업 영역>
교육(학습)영역
<여가활용 및 문화활동 영역> ･가정내의 관심/활동 ･가정밖의 관심/활동 ･여가활동 만족 수준
<법률에 관련된 영역> ･현재 법적인 문제
<기타 영역> ( )

ADL 사정용지

Case No.          Ct name :               Date 2009.    .     .   CM             (인)

기능영역		기 능 수 준						현 재 원 조
		자립	약간 의존		크게 의존		완전 의존	공식	비공식	무
신체및생활기능	식사
	세탁
	청소
	목욕
	용변
	세면
	이동·보행
	몸치장
	전화걸기
	장보기
	금전관리
	투약관리
	외출
정신적기능	구분	기 능 수 준 및 증 상
		양호		보통		문제있음		참고사항
	기억
	판단력
	방향감각
	자기표현
	우울
	불안
	치매
CM소견
Care 계획

백 양 종 합 사 회 복 지 관

가구 및 환경관련 위험 사정

Case No. :

대상자명			사정 일시		담당자	(인)
영역		내용	평가기준		배점기준	평가	비고
주 거 상 황 (15)	주거 형태 (10)	주거형태	무허가, 무료임대, 더부살이		10-9
			월세(10만원 이상)		10-9
			월세(10만원 미만)		8-7
			전세(5백～1천 미만)		6-5
			전세(1천～2천 이상)		4-3
			자가		2-0
	주거 환경 (5)	난방, 부엌 화장실 가전제품	난방종류, 부엌의 유․무, 단독 화장실 유․무, 세탁기, 냉장고, TV 구비수준 등		5-0
경제상황 (40)		수입(10)	최저생계비 기준 이하 ( 원)		10-8
			최저생계비의 120%이하		7-5
		지출(10)	수입의 100%이상		10
			수입의 90%이상		8
			수입의 80%이상		6
		차량보유 (5)	차량보유 유무 및 용도		5-0
		부채(5)	금액( 원/월 원)		5-2
		보호구분 (법정기준) (10)	기초생활보호대상자		10-8
			법적(부자, 모자, 경로연금 등)		7-5
			저소득, 일반		4-0
의료 및 건강 (30)		장애유무 (10)	1급		10
			2-3급		8
			4-6급		6
		질병정도 (20)	만성질환(평생)		20
			장기 치료가 필요한 질병		16
			단기 치료가 필요한 질병		12

영역	내용		평가기준			배점기준		평가			비고
사회관계망 (5)	지지체계 (5)		친인척, 이웃(종교인)없음			5
			있음( )			4-0
정서 심리상황 (20)	정서, 심리 (20) (불안, 초조, 고독, 우울, 감정 조절, 자기비하, 사회성 저하)		심각 ( )			20-11
			보통 ( )			10-6
			양호 ( )			5-0
사회 복지사 의견 (40)	보호대상자의 개인목표 및 계획설정					5-0
	비공식적 지지망 형성					5-0
	지역사회 자원 이용					5-0
	서비스에 대한 의견 교환 및 제시					5-0
	사례관리과정에서 나타나는 이슈나 어려움 극복					5-0
	문제의 심각성 (15)		심각15-10, 보통10-5, 양호 5-0			15-0
최대점수	150			총 점
판정결과	신규 우선순위 판정결과						기존대상 우선순위 판정결과
	□ 집중형(120점 이상) - 월2회 대면접촉 또는 의뢰기관 접촉 모니터링 대상자 □ 일반형(80~120)-월에 1회 대면접촉 또는 의뢰기관 접촉 모니터링 대상자 □ 단순형(80이하)-월에 1회 전화접촉 대상자						□ 서비스지속(개입) : 150-80 (집중형, 일반형, 단순형) □ 보류 : 80-50 □ 종결 : 50 이하
사정후 개입영역	□가족문제 □자녀문제 □대인관계	□주택문제 □경제문제 □고용/직업 □교육			□알콜(약물)사용 ) □정신건강(우울,분노등) □의료문제(질병, 장애 등) □시설입소문제					□일상생활 활동 □이동/교통수단 문제 □여가생활 □법률문제
	□기타
의견 (필요하다면)
Supervision

사회적 지원망 사정

Case No. :

구분			정서적 지 원	물질적 지 원	정 보 제 공	접촉의 빈 도	교 류 의 지속기간	상호관계 (상․중․하)
사회적지지체제	비공식적지원	가구원
		친 척
		친 구
		이 웃
		교 우
		후원자
		자 원 봉사자
		기 타 특이사항
	공식적지원	구분	지원기관	지원내용	개시	지원 빈도	지원정도 (상․중․하)	관계정도 (상․중․하)
		생활보호
		의료보호
		병 원
		정신의료원
		종교단체
		공공기관
		사회복지 기 관
		기 타 특이사항

사례관리 계획표

Case No. :

Ct 성명				작성일자		담당자	(인)
구분	결과 목표		서비스 목표		서비스 계획	실행기간	외부 기관 및 단체의 지원
1
2
3
4
5

복지대상자 의뢰서

일자		담당자	(인)
클라이언트 성 명		주민등록번호
주 소	자택)		전화 번호
	직장)
주의뢰 문 제
첨부내용
본 기관의 대상자에게 전문적인 사회복지 서비스 제공을 통해 효과적인 문제해결을 지원하고자 위와 같이 의뢰하오니 협조하여 주시기 바랍니다. 200 년 월 일 의뢰기관 : 담 당 자 : 연 락 처 : ○○○○○기관장 귀하

복지대상자 의뢰 점검서

Case No. :

클라이언트 성명			주민등록번호			담당자
점검일자	점검형식		기관명	제공된 서비스	기관과의 상담 내용
	□기관방문 □내방 □전화 □기타( )
	□기관방문 □내방 □전화 □기타( )
	□기관방문 □내방 □전화 □기타( )
	□기관방문 □내방 □전화 □기타( )
	□기관방문 □내방 □전화 □기타( )
	□기관방문 □내방 □전화 □기타( )

서비스 과정기록

일 시	접촉방법	서비스과정기록	상 담 자
200 년 월 일	□ 내방 □ 방문 □ 전화 □ 기타
200 년 월 일	□ 내방 □ 방문 □ 전화 □ 기타
200 년 월 일	□ 내방 □ 방문 □ 전화 □ 기타
200 년 월 일	□ 내방 □ 방문 □ 전화 □ 기타
200 년 월 일	□ 내방 □ 방문 □ 전화 □ 기타

사례관리 점검표

Case No. :

담당자				사례관리서비스 점검날짜
클라이언트 이름				주민등록번호
<접촉 장소>	① 기관 내방 ② 클라이언트 집 ③ 지역사회 ④ 연계된 기관 ⑤ 요양소 ⑥ 일반 의료기관 ⑦ 정신과 의료기관 ⑧ 교도소 ⑨기타( ) ※ 만약 ⑤⑥⑦⑧이라면 입소날짜 : 퇴소날짜 :
<접촉 형태>	① 대면 ___클라이언트 ___클라이언트가족 ___클라이언트 담당 기관 실무자 ___기타 사람(CT와 관계 : ______)				② 전화관리 ___클라이언트 ___클라이언트가족 ___클라이언트 담당 기관 실무자 ___기타 사람(CT와 관계 : ______)			③접촉 시도 □ 예 □ 아니오
서비스명 혹은 사례관리 활동 내용			기관/ 서비스 담당자		제공 횟수	더 필요한 서비스	서비스 지원 정도*		클라이언트 만족도**
비 고 (그 외 필요한 사례관리자 의견)

* 서비스 지원정도 : ① 예정보다 진행되지 않고 있다 ② 대체로 예정대로 진행되는 편이다

③ 예정보다 더 잘 진행되고 있다

** 클라이언트 만족도 : ① 매우 불만족   ② 대체로 불만족   ③ 그저 그렇다

④ 대체로 만족스러운 편   ⑤ 매우 만족

재사정 필요	□예 □아니오	서비스 계획 수정 필요	□예 □아니오	평가 필요	□예 □아니오	종결 필요	□예 □아니오
	이유 :		이유 :		이유 :		이유 :

□ 다음 접촉 일자 :

사례관리 평가서

Case No. :

1. 서비스 과정 평가

서비스종류	지원기관	서비스 기간 (언제부터 언제까지)	총 서비스 제공 횟수	서비스수량 (회/1주당)	보호 대상자의 서비스 만족도	비고

※ ① 매우 불만족   ② 대체로 불만족   ③ 그저 그렇다   ④ 대체로 만족스러운 편   ⑤ 매우 만족

2. 클라이언트 측면 평가

목표달성 수준	결과 목표1 (가중치 점수 : )		결과 목표2 (가중치 점수 : )		결과 목표3 (가중치 점수 : )
	점수	구체적 상황 기록	점수	구체적 상황 기록	점수	구체적 상황 기록
최적의 향상(1.0)
기대이상으로 향상(0.75)
기대한 정도의 향상(0.5)
기대 이하의 성과(0.25)
전혀 성과가 없음(0.00)

※ 전반적인 목표달성의 수준 = (목표1가중치×목표달성수준) + (목표2가중치×목표달성수준) + (목표3가중치×목표달성수준) 점수 :

3. 가구 및 환경관련 위험 사정 작성(사례관리 서식2)

평가 결과 및 이유	□ 종결 □ 유지( □재사정 □사례관리계획 수정)

사례관리 종결보고서

가구번호 :

클라이언트 성명			주민등록번호
주소			전화번호			(집) (H.P.)
등록일			종결일
종결유형 및 사유	유형		사 유
	( ) 클라이언트에 의한 종결 ( ) 사회복지사에 의한 종결 ( ) 기타 이유에 의한 종결		□ 사망 ( ) □ 시설입소 □ 이사 □ 상황호전 □ 목표달성 □ 거절이나 포기 □ 연락두절 □ 약속불이행 □ 사례관리자가 종결 결정 □ 사례관리자와 클라이언트의 종결 합의 □ 기관의 자원․능력부족 □ 타 기관으로 의뢰 (타기관 명 : ) (의뢰일 : ) □ 기타
서 비 스 제공현황
클라이언트 변화사항	초 기 상 황			종 결 상 황
사 회 복지사 의 견
종결결정일	년 월 일	담당사회복지사