신 청 인 (본 인)	성 명	(한글) (한자)
	주민등록 번 호								집전화번호
									휴대전화
	주 소	(우편번호)
		구 분		①자택 ②친지 ③하숙 ④자취 ⑤기숙사 ⑥기타( )
보 호 자	성 명			관 계				직 업		(직장명) (직 위)
	주 소
	월 수 입	천원			재산정도		동산: 천원/부동산: 천원
학비조달 방 법	조 달 내 용				타 장학금 수혜관계(해당자에 한함)
	본인,부모,형제자매,친지기타( )				장학회명						장학금액		천원
소속학교	학 교		학과 학년
	학 번							전화번호
								F A X
	주 소		(우편번호)
장애구분 (본 인)	장애종류							장애등급
본인은 귀원이 시행하는 2010년도 쌍용곰두리장학생 선발에 소정의 서류를 갖추어 신청합니다. 2009년 월 일 신청인(본 인) 인 추천학과(교)장 인 한국장애인개발원장 귀하

2010년도 쌍용곰두리장학생 지원신청서

학  교 :                                   성  명 :               인

＜ 자 기 소 개 서 ＞

소속 및 직위 :                            성   명 :               인

＜ 추 천 인 소 견 서 ＞