“마음으로 나누는 세상” 신청서

[저소득층 심리 ․ 정서장애 아동 치료지원 사업]

기관명		담당자		기관연락처
아동명				아동연락처	(H.P) (집)
학교명				학년
아동주소				보호자성함
< 아동의뢰 사유 >
< 보호자, 신청자 주호소 내용 >
< 아동 발달력 >
< 가족관계도 >
< 과거 심리적 문제로 다른 기관 방문 경험 >
경기부천아동보호전문기관의 저소득층 심리정서장애 아동 치료지원 사업인 “마음으로 나누는 세상”에 상기와 같이 신청합니다. 신청인 : 기관명 (날인) 첨부 1. 건강보험납입증명서 2. 수급자증명원 3. 주민등록등본