보건복지부위탁 중앙가정위탁지원센터

「가정위탁 이야기」수기 공모전 신청서

접수번호	2014-01-

수 기 자 정 보
성 명		주민등록번호	-
주 소	(우) - )
전화번호		E-Mail
소 속		지원자격	□위탁부모 □위탁아동 □상담원 □기타( )
수기 내용 중 위탁아동에 대한 정보 기입
성 명		생년월일
위탁유형	□대리양육 □친인척위탁 □일반	위탁기간	년 월 ~ 현재(또는 년 월)
작 품 정 보
작품제목
작품형식	□수필 □편지 □일기 □시 □기타( )
작 품 내용설명 (간단히)
1. 다음의 내용을 숙지하였으며, 저작권 및 작품사용에 대해 동의합니다. 1) 출품작에 대한 저작권 및 사용권한, 2차 저작권은 중앙가정위탁지원센터에 귀속됩니다. 2) 모든 출품작은 추후 보건복지부와 공동발행하는 「가정위탁이야기」또는 홍보물에 게재됩니다. 3) 타매체에 게재된 글이나 입상작, 모방작은 공모하실 수 없으며, 출품작은 타매체에 게재하실 수 없습니다. 추후 확인될 경우 입상이 취소됩니다. 2. 위와 같이 『가정위탁 이야기』수기공모전에 신청합니다. 2014년 월 일 가정위탁지원센터 수기자: (인)

「가정위탁 이야기」수기

제 목
성 명		소 속	( )가정위탁지원센터
지원자격		연 령

* 수기 내용이 길 경우, 페이지를 넘겨 작성하셔도 됩니다.