2017년도 자립지원 신청서

이름			성별			생년월일
주소						휴대폰 번호
위탁종결여부	위탁보호 중 / 연장보호 중 / 보호종결					이메일
직업	고등학생 / 대학생 / 직장인 / 진학준비 중 / 취업준비 중			신청금액		____________원 (최대 250만원)
신청목적	1. 지원동기 2. 지원을 통한 목표 3. 상담 중 요청사항
지원금 활용계획	(지원금 항목별 사용용도를 구체적으로 적고, 구체적인 금액과 일시를 작성해주세요.)
	항목	사용용도			사용금액		사용예정일
	생활비
	주거비
	교육지
	훈련비
	취업관련비
	기타
자립계획	(해당항목에만 작성 가능, 추가사항이나 기타사항에 대해 추가 작성 가능합니다.) 1. 희망 직종 및 직업명 2. 희망진학 학과와 사유 또는 취업준비 계획 3. 자립재정 현황(CDA 및 저축현황, 수입내역 등 기록) 4. 현 자립지원 현황(학습지원, 직업훈련, 인턴쉽, 멘토링 등의 사항)
위와 같이 지원을 신청하며, 이상의 기재 내용이 사실임을 확인합니다. 2017년 월 일 신 청 자: (인) 대구가정위탁지원센터 귀중