2017년도 자립지원 신청서

이름		성별		생년월일
주소				휴대폰 번호
위탁종결여부	위탁보호 중 / 연장보호 중 / 보호종결			이메일
직업	고등학생 / 대학생 / 직장인 / 진학준비 중 / 취업준비 중		신청금액	_____________________(원)
신청목적	(지원을 신청한 이유를 간단히 적어주세요.)
지원금 활용계획	(지원금을 받으면 위의 총 신청금액 중 어디다가 어떻게, 얼만큼 사용할 것인지 간단히 적어주세요.)
자립계획	(장래희망, 진학/취업 계획 등을 적어주세요.)
위와 같이 지원을 신청하며, 이상의 기재 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 신 청 자: (인) ㅇㅇ가정위탁지원센터 귀중