자립역량강화사업 ‘청사진(청년사회진출)’ 신청서

※ 반드시 한글파일로 작성(프린트 후 수기로 작성 시 인정 불가)

※ 진학 및 타 사업수혜여부는 2018년 3월 기준으로 작성바랍니다.

사 진	성 명	(남, 여)	생년월일	년 월 일
	주 소
	E-mail		연락처
	정부지원 유형 *증명서 필수 제출	□수급자(□생계, □주거, □의료, □교육, □시설) □조건부수급자(□생계, □주거, □의료, □교육, □시설) □차상위 □기타 저소득 □미해당
보호유형	□아동양육시설 □공동생활가정 □가정위탁
보호종료여부	□보호종료( 년) □보호연장
장애 여부	□유(장애등급 급) □무

(필수)지원 유형		□유형1(취업준비) □유형2(자기계발)
진학	학력	□고졸이하 □고졸 □대학교 재 □대졸 이상 *2018년 3월 기준 작성
	최종 학교명						학교구분		□2년제 □3년제 □4년제
	학과						학년/학기		학년 학기 (□휴학)
취업	직장명						월 수입
	분야 및 담당업무	/					취업형태		□정규직 □비정규직(기간: )
취업 준비	희망분야
직업훈련		훈련기관		과정명				교육기간				비 고
자격증		자격분야		자격증명				발급기관				발급일
주거 현황	주거형태	□정부지원(□공공/영구/국민임대, □LH/SH 전세임대) □보호시설 □위탁가정 □자립지원시설 □공동생활가정 □자가 □전세 □월세 □기숙사 □친구 또는 친척집 □기타( )
		보증금 만원			월세(전세임대 이자) 만원						관리비 만원
	거주기간	개월	이사계획			□유( ) □무				방		개 ( m2)
	주택유형	□아파트 □단독주택 □다가구/다세대주택 □오피스텔 □기타( )

월평균 소득		근로/정부지원 모두 포함 원				월평균 지출		원
생활비 마련방법		□정부보조(수급비 등) □가족 또는 친인척 □ 시설 및 후원금 □ 장학금 □아르바이트/국가근로 □기타( )
부채현황		□없음 □있음 ( 원, 사유 : )
기타활동내역		기관명			활동기간		활동내용
타 사업 수혜여부	아동자립지원단	지원내용 *2018년 기준 작성
	타 기관	기관명/지원내용 *2018년 기준 작성
위와 같이 지원사업을 신청합니다. 2018. . .
			신청자명	(인)

※ 내용이 사실과 다를 경우 최종선정 후 취소될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

자 기 소 개 서

※ 내용이 사실과 다를 경우 최종선정 후 취소될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

※ 신청서 작성내용이 많은 경우 4페이지 이내로 작성해주시길 바랍니다.

※ 아래 제시된 항목을 중심으로 구체적으로 작성 바랍니다.(최대 A4 4매)

※ 반드시 한글파일로 작성해주세요 (프린트 후 수기로 작성 시 인정 불가)

성 명		생년월일
1. 성장과정	① 자신의 꿈
	② 꿈을 가지게 된 배경
	③ 성격 및 장단점
	④ 성장과정
2. 지원동기	(소제목)
	(자신이 자립역량강화사업에 지원하게 된 동기와 배경에 대해 구체적으로 기재해 주십시오.)
3. 지원 후 계획	필수 작성 (나의 꿈) ex) 퍼스널트레이너 (전문가) 되기 등...
	※ 주거비, 자기계발비 등을 지원받은 이후 본인의 꿈을 위한 장, 단기 계획을 구체적으로 작성해 주십시오. ex. 새로운 주거지로의 이동계획 또는 자기계발 계획 등 2018년
	2019년
	2020년
4. 기타	(위에 제시된 항목 외의 하고 싶은 말을 자유롭게 기재해 주십시오.)

지원금 사용계획서

※ 반드시 한글파일로 작성 바랍니다. (프린트 후 수기로 작성 시 인정 불가)

※ 내용이 사실과 다를 경우 최종선정 후 취소될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

※ 신청서 작성내용이 많은 경우 2페이지 이내로 작성해주시길 바랍니다.

※ 주거비 1,500만원(500*3년), 자기계발비 900만원(300*3년) 총 2,400만원 기준으로 작성하기 바랍니다.

※ 내용이 사실과 다를 경우 최종선정 후 취소될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

※ 신청서 작성내용이 많은 경우 2페이지 이내로 작성해주시길 바랍니다.

※ 자기소개서의 「3.지원 후 계획」의 내용을 토대로 작성바랍니다.

※ 예시(회색)를 참고하여 작성 바랍니다. 최대2장 이내로 작성하시기 바랍니다.

성명	홍길동	생년월일	1998. 4. 21.

장기목표 (3년통합)
단기목표 (연도별)	2018년
	2019년
	2020년

구분	연도	사용계획
		용도	신청금액	신청사유(구체적으로 제시)
주거비	2018년	월세	1,200,000	2018년 월세 납부
	2018년	보증금	3,000,000	학교주변으로 이사를 위한 보증금
	2019년	LH보증금	5,000,000	LH전세보증금 납부
	2020년	LH이자	1,000,000	LH이자 납부
자기계발비	2018년	어학교육	900,000	토익수강을 위한 강의비
	2019년	어학교육	1,200,000	토익수강을 위한 강의비
	2019년	토익응시료	90,000	토익시험을 위한 시험응시료(2회)
	2020년	음악학원	400,000	전공 계발을 위한 강의비

합 계	주거비		10,200,000
	자기계발비		3,590,000

위와 같이 지원사업을 신청합니다.

2018 년      월      일

신청자명	(인)

한국보건복지인력개발원 아동자립지원단장 귀하

참조		지원금 사용계획서 작성방법

□ 자기소개서의 「3.지원 후 계획」의 내용을 토대로 작성바랍니다.

□ 지원금 사용계획서는 원칙적으로 신청자 본인이 작성 합니다.

□ 부득이한 사유에 의해 지원신청서를 시설 담당자와 함께 작성할 수 있습니다.

□ 장기목표 : 2018년~2020년(3년간) 지원금을 사용하여 이루고자 하는 목표를 기입합니다.

□ 단기목표 : 연차별 이루고자 하는 목표를 기입합니다.

□ 구 분 : 주거비와 자기계발비의 항목으로 구분하여 기입합니다.

□ 기 간 : 기간은 2018년~2020년(3년간) 사용할 지원금 사용 계획에 대해 연 단위로 기입합니다.

□ 용 도 : (주거비) 전월세 보증금, 월세, 기숙사비, 공과금 등 주거자금
(자기계발비) 학원수강, 자격증 취득, 역량개발, 연구비, 대학원 진학 등 본인의 역량을
개발 할 수 있는 목적에 부합하는 항목(생활비 항목 제외)

□ 신청금액 : (주거비) 1년 기준 1인당 최대 500만원까지(3년간 1500만원)
(자기계발비) 1년 기준 1인당 최대 300만원까지(3년간 900만원)

□ 신청사유 : 예시와 같이 구체적인 사용내역과 사유를 기입합니다.

□ 합 계 : 주거비와 자기계발비로 신청할 총 금액을 기입합니다.

동 의 서

아동자립지원단 귀중

본인은 현대차정몽구재단과 한국보건복지인력개발원 아동자립지원단이 지원하는 「자립역량강화사업 ‘청사진(청년사회진출)’」의 신청자로서 다음 사항에 성실히 준수하며 위반할 시 지원이 중단될 수 있음을 이해하였고 동의합니다.

자립역량강화사업 활동 참여의 의무

본인은 「자립역량강화사업 ‘청사진(청년사회진출)’」 대상자로 선정될 경우 사업과 관련된 활동(OT, 역량강화교육, 경제/진로/주거교육, 사례관리, 전문가 멘토링, 자치활동 등)에 성실히 참여할 것을 서약합니다.

활동	일정
OT	2월 24일(토) ~ 25(일)
역량강화교육	5월 11일(금) ~ 12일(일)
경제/진로/주거교육	9월 1일(토) ~ 2일(일)
사례관리 및 전문가 멘토링, 자치활동	연중

※상기 일정은 추후 변경될 수 있음

자립역량강화사업 지원금 목적 외 사용 금지

본인은 「자립역량강화사업 ‘청사진(청년사회진출)’」 대상자로 선정될 경우 사업 지원금(주거비 및 자기계발비 등)을 목적 외 용도로 사용하거나 부적절하게 사용한 경우 사업 지원이 중단될 수 있음을 충분히 숙지하였습니다.

2018년    월    일

성명 :                 (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

아동자립지원단 귀하

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	[자립역량강화사업 ‘청사진(청년사회진출)’ 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 대상자 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리 ∙ 지원사업 관련 행사개최, 장학생 대상 연계 서비스 제공 등 ∙ 지원사업 관련 연구 실시(개인식별정보 제외)
수집·이용할 항목	[개인식별정보] 사진, 성명, 생년월일, 주소, 전자우편 주소, 연락처, 은행정보(계좌번호) [민감정보] 취업 및 진학현황, 장학금 수혜내역, 주거현황, 월평균 소득 및 지출, 생활비 마련 방법, 정부지원 현황, 부채현황, 보호유형, 보호종료여부, 타 사업 수혜여부
보유·이용 기간	[이용기간] 2017년 1월 ~ 2019년 12월 [보유기간] 2017년 1월 ~ 2022년 12월(사업 종료 후 3년간)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「자립역량강화사업 ‘청사진(청년사회진출)’」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제3자 제공·조회에 관한 사항
개인정보를 제공 받는 자	∙ 지원사업과 관계된 정부 부처 및 그 산하기관 ∙ 지원사업 대상자 선발 심사위원 ∙ 현대차정몽구재단 사업 담당자 등 지원사업 관계자 ∙ 지원사업 관련 행사개최, 기타 서비스 제공 등을 지원하는 기업(보험회사 등) 등
제공 받는 자의 이용목적	∙ 대상자 선발, 자격유지 적격여부 판단, 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무관리
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	지원단은 위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「자립역량강화사업 ‘청사진’」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 및 조회에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
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※ 아동자립지원단 자립역량강화사업 개인정보 관리 책임자 :  김경전 주임 (☎ 02-2127-5913)

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담당자

인적사항

성명

소속

직위

위 사람은 보호종료(연장)아동임을 확인합니다.

년     월    일

기관명	직인

※ 시설 재원확인서 또는 보호시설거주확인서로 대체 가능

※ 시군구 및 동사무소 보호확인서 대체가능