2018 주거안정 지원사업 신청서류

신청서 1부

자기소개서 1부

주거비 사용계획서 1부

개인정보 수집이용제공 동의서 1부 (※ 신청자 및 사례관리자 모두 작성)

사례관리 동의서 1부 (※ 사례관리기관만 작성)

보호종료확인서 1부 (※ 보호종료예정아동도 동일양식 사용)

시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업 신청서

성 명		(남, 여)	생년월일/만연령	년 월 일 (만 세)
E-mail		연 락 처
사례관리기관 유무	□ 유	□ 무
기관명
현주소		이사계획	□ 유 □ 무
보호유형 (해당사항 체크 표시)	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정	동거인	□ 유 □ 무
□ 가정위탁 (□ 일반 □ 대리 □ 친인척)
취업 및 진학현황 ※ 중복선택가능	□ 진학자 □ 취업자 □ 취업준비 (□ 아르바이트 □ 일용직 □ 무직자)
현재 주거형태 (해당되는 칸에 구체적으로 작성)	노숙 (찜질방, pc방)	친구/친척집	기숙사 (학교/회사)	고시원	단독/다가구/상가주택	오피스텔/ 빌라/아파트	시설/위탁가정 (보호종료예정)	기타 (직접기재)
주거비 지급방법 (해당되는 칸에 구체적으로 작성)	월세 (연세/반전세)	전세	무상 (친구, 친인척 등)	시설/위탁가정 (보호종료예정)	기타 (직접기재)
주거비 마련방법 (해당되는 칸에 구체적으로 작성) ※ 중복선택가능	없음 (무상 포함)	근로소득	정부보조 (주거급여 등)	(민간) 후원금	시설/위탁가정	금융기관을 통해 빌림	금융기관 외에서 빌림	기타 (직접기재)
주거 위치	□ 지상 □ (반)지하 □ 옥상(옥탑) □ 기타 (□ 노숙, 무상거주 □ 시설/위탁가정 거주)
서비스 수혜여부 (해당사항에 체크 표시 /전부 작성)	아동자립지원단 지원사업 중 참여사업 ※ 단, 최근 3년 이내 참여사업 (2015-2017)	□ 유 ( )	□ 무
정부지원현황 (해당사항 체크 표시)	없음	기초생활수급	차상위계층	조건부수급	선택사항 ※ 중복선택가능 / ‘없음’으로 체크한 경우 제외
				□ 생계 □ 의료 □ 교육 □ 긴급 □ 자활 □ 장제 □ 해산 □ 주거

※ 반드시 꼼꼼히 작성해주시고, 작성 내용이 사실과 다를 경우 주거비 지원대상자로 선정된 이후에도 취소될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

위와 같이 2018 주거안정 지원사업을 신청합니다. 2018. 3. .
	신청자명

<<  신청서 작성요령  >>

1. 사례관리기관 유무

○ 보호기관에서 사례관리를 진행할 경우, 체크 표시

○ ‘유’에 체크한 경우, ‘주거비 사용계획서’ 상 사례관리자 인적사항 필수 기재

○ ‘주거비 사용계획서’ 상 사례관리기관 직인 필수

2. 보호유형

○ 아동양육시설 : 아동 7명 이상의 대규모 시설로 양육, 보호, 자립서비스 제공을

목적으로 함

○ 공동생활가정 : 아동 8인 미만의 소규모 시설로 가정과 같은 주거 여건과 함께

양육, 보호, 자립서비스 제공을 목적으로 함

○ 가정위탁 : 친가정에서 아동을 양육할 수 없는 경우, 일정기간 위탁가정을 제공하여

보호하고 양육하는 것을 목적으로 함. 일반가정위탁(비혈연관계), 대리양육(조부모에

의한 양육), 조부모를 제외한 친인척 가정위탁으로 구분함

3. 이사계획

○ 현 주소에서 이사를 계획할 경우 체크 표시함

○ 이사에 대한 계획은 자기소개서 3번 특이사항에 구체적으로 작성함

4. 동거인

○ 본인을 제외하고, 친구, 형제자매, 조부모, 부모 등과 함께 거주하고 있는 경우

5. 현재 주거상태

(※ 본인이 해당되는 칸에 실제 주거상태를 구체적으로 작성함.

ex. (노숙) 찜질방, PC방, 여관 중에 본인 주거상태가 PC방에 해당할 경우 ’PC방‘으로 기재)

○ 노숙 : 일정한 거처 없이 찜질방, PC방, 여관 등지에서 거주하고 있는 경우

○ 친구/친척집 : 위탁가정이 아닌 친척집이나 친구 집에서 거주하고 있는 경우

○ 기숙사 : 학교 또는 회사 기숙사에서 보증금이나 월세를 내며 살고 있는 경우

○ 고시원 : 고시원, 원룸텔 등에서 거주하고 있는 경우

○ 단독/다가구/상가주택/오피스텔/빌라/아파트 : 이 중 해당되는 주거형태를 작성함.

해당 내용은 임대차계약서를 통해서도 확인할 수 있음

○ 시설/위탁가정 : 신청시점에서는 보호 중, 2018. 4월 전 보호종료를 앞둔 아동으로

시설이나 위탁가정 내에서 거주하고 있는 경우에 해당(자립생활관 포함)

○ 기타 : 위의 주거형태가 아닌 경우 구체적으로 작성

6. 주거비 지급방법

(※ 본인이 해당되는 칸에 실제 주거비 지급방법을 구체적으로 작성함.

ex. (시설/위탁가정) 시설, 위탁가정, 자립생활관 중 본인이 자립생활관에 해당할 경우

‘자립생활관’으로 기재)

○ 월세 : 얼마의 보증금을 두고 다달이 월세를 내는 경우. 단, 1년치 월세를 한꺼번에

내는 연세, 전세보증금을 두고 다달이 월세를 내는 반전세도 포함

○ 전세 : 1~2년 동안 보증금을 묶어 두고 집을 계약하여 살고 있는 경우

○ 무상 : 친구 집, 위탁가정이 아닌 친인척 등 주변인과 함께 살고 있거나 무상으로

임대해준 집으로 구체적으로 작성함

○ 시설/위탁가정 : 신청시점에서는 보호 중, 2018. 4월 전 보호종료를 앞둔 아동으로

시설이나 위탁가정 내에서 거주하고 있는 경우에 해당(자립생활관 거주자 포함)

○ 기타 : 위의 주거비 지급방법이 아닌 경우 구체적으로 작성

7. 주거비 마련방법

(※ 본인이 해당되는 칸에 실제 주거비 마련방법을 구체적으로 작성함(중복선택가능)

ex. (정부보조) 자립정착금, CDA, 기초생활수급비 중 본인이 기초생활수급비에 해당할 경우

‘기초생활수급비’로 기재)

○ 없음 : 신청시점에서는 보호 중. 2018. 4월 전 보호종료를 앞둔 아동으로 현재

시설/위탁가정에 거주하는 경우, 현재 무상임대(무상거주)나 친구집에 거주하는 경우

(자립생활관 거주자 포함)

○ 근로소득 : 취업상태에서 근로소득이 있거나 시간제 아르바이트로 주거비를 마련

하고 있는 경우

○ 정부보조 : 기초생활수급비(차상위/조건부 포함)로 주거비를 마련하고 있는 경우

○ (민간)후원금 : 기존의 개인/단체 후원금으로 활용하거나 현재 지원받아 주거비를

마련하고 있는 경우

○ 시설/위탁가정 도움 : 시설이나 위탁가정에서 직접 주거비를 지원받고 있는 경우

○ 금융기관을 통해 빌림 : 은행, 저축은행, 보험회사 등 제1~3금융권 등을 통해

주거비를 빌려 사용하고 있는 경우

○ 금융기관 외에서 빌림 : 친인척, 친구, 선후배 등으로부터 주거비를 빌려 사용하고

있는 경우

○ 기타 : 자립정착금, CDA(디딤씨앗통장), 개인저축액 등으로 주거비를 마련한 경우

8. 주거위치

○ 지상, (반)지하, 옥상(옥탑)에 따라 체크 표시함

○ 기타 : 2018년 4월 기준 보호종료예정아동으로 현재 시설 또는 위탁가정 거주하고

있거나 노숙, 친구집, 무상거주하고 있는 경우에 체크 표시함

9. 서비스 수혜여부

○ 아동자립지원단에서 ‘15년부터 ’18년까지 지원받았던 모든 사업을 작성

○ 단, ‘15년부터 17년까지 아름다운재단에서 지원한 ‘주거안정 지원사업’, ‘대학생

교육비 지원사업’에 참여한 경우 지원 불가

10. 정부지원현황

○ 없음 : 정부지원을 받지 않는 경우에 체크표시 함

○ 기초생활수급 / 차상위계층 / 조건부수급에 해당할 경우, 해당 칸에 체크표시하며,

선택사항 중 해당되는 급여에 모두 체크함

◎ 잘못된 정보를 기입한 경우 사업 참여의 불이익이 있을 수 있으니 오기로 작성된

부분이 있는 다시 한 번 정확하게 검토하시기 바랍니다.

자 기 소 개 서

◎ 아래에 제시된 항목을 중심으로 자유롭게 작성하되, 분량이 A4 1매를 넘지 않도록 해주십시오.

성 명		생년월일
나의 상황
※ 과거의 삶과 현재의 삶을 연결하여 구체적으로 작성 ※ 정부로부터 지원받은 자립정착금과 디딤씨앗통장(CDA)는 어떻게 활용했는지, 앞으로 어떻게 활용할 것인지 구체적으로 작성
주거비 신청이유 및 향후 주거계획
※ 주거비 신청하는 이유, 지원을 통해 이루고 싶은 내용, 이사계획 등을 구체적으로 작성해 주십시오. ※ 주거비를 지원받은 이후 장, 단기 계획을 구체적으로 작성해 주십시오.
3. 특이사항
※ 하고 싶은 말이 있으시면 구체적으로 작성해 주십시오.

주거비 사용계획서

사례관리자

인적사항

성  명

E-mail

핸드폰번호

신청자 인적사항

성  명

주민번호 7자리

951015-1******

핸드폰번호

성취목표

직접주거비 지원을 통한 경제적 안정 도모

지출내용

산출근거

신청금액

자부담

사유

보증금

6,000,000원

4,000,000

2,000,000

보증금을 올려 월세를 낮추기 위함

CDA로 보증금 일부 자부담

월세

300,000원 X 3개월

900,000

3개월 이후 근로소득으로 월세 자부담 예정

관리비

10,000원 X 9개월

90,000

합  계

4,900,000

2,000,000

※ 전월세 보증금, 월세, 고시원, 기숙사 등 직접주거비 및 관리비(계약서에 명시된 경우에 한함)에 한하여 지출항목을 규정합니다.

※ 위의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련법률 및 법령상의 제반규정을 준수하며 목적에 필요한 용도이외에는 사용하지 않을 것입니다.

위와 같이 주거안정 지원사업을 신청합니다.

2018 년  3 월   00  일

사례관리기관명	자 립 원	(직인)

신청자명	나 자 립	(인)

한국보건복지인력개발원 아동자립지원단장 귀하

※ 위의 서식 중 ‘사례관리자 인적사항’은 사례관리자가 있는 경우에만 작성. 또한 한글파일(HWP) 형태로 작성 후 제출. 직인 및 서명은 사진(JPG)파일로 첨부함.

동 의 서

아동자립지원단 귀중

본인은 (재)아름다운재단과 한국보건복지인력개발원 아동자립지원단이 지원하는 「시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」의 신청자로서 신청 및 선정과정에서 다음사항에 성실히 준수하며 위반할 시 주거비 지원이 중단될 수 있음을 이해하였고 동의합니다.

1. 주거안정 지원사업 활동 참여의 의무

본인은 「2018 시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」대상자로 선정될 경우 지원사업과 관련된 활동(오리엔테이션, 주거법교육, 주거환경교육, 주거환경 모니터링, 인터뷰 및 연구참여 등)에 성실히 참여할 것을 서약합니다.

2. 주거비 중복지원의 제한

본인은 「2018 시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」대상자로 선정될 경우, 지원기간 내 정부, 타 단체 등에서 주거비를 지원받을 경우 우선순위에서 제외되며, 타 지원과 중복수혜 시 지원의 제한이 있을 수 있음을 숙지하였습니다.

3. 주거비의 목적 외 용도 사용 제한

본인은 「2018 시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」대상자로 선정될 경우, 신청서 내 허위사실 기재 또는 지원금 목적 외 다른 용도로 사용하거나 부적절하게 사용할 경우 지원의 철회될 수 있음을 숙지하였습니다.

2018년    3월    일

신청자 :           (서명 또는 인)

※본인 서명 기입 필수

사 례 관 리 기 관  동 의 서

아동자립지원단 귀중

본인은 (재)아름다운재단과 한국보건복지인력개발원 아동자립지원단이 지원하는 「시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」의 사례관리기관 담당자로서, 다음사항에 성실히 준수할 것을 이해하고 동의합니다.

1. 주거안정 지원사업 주거환경모니터링 성실의 의무

본인은 「2018 시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」모니터링 기관으로 모니터링 대상자로 선정될 경우, 대상자의 주거환경 모니터링을 연1회 이상 성실히 이행하며, 관련 결과물을 사업수행기관(아동자립지원단)에 성실히 제출할 것을 서약합니다.

2. 주거안정 지원사업 관련 기타 활동 참여의 의무

본인은 「2018 시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」모니터링 기관의 담당자로 선정될 경우, 본 지원사업 관련 활동(사례관리자 오리엔테이션(교육), 지원대상자 주거비 입금, 인터뷰 참여 등)에 성실히 참여할 것을 서약합니다.

3. 주거안정 지원사업 사례관리관련 개인정보에 대한 비밀유지의 의무

본인은 「2018 시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」 대상자로 선정된 자에 대한 사례관리 시, 그 과정에서 알게 된 개인정보와 관련해서는 관계기관을 제외하고 비밀을 유지할 것을 서약합니다.

2018년    3월    일

기관명 :                   (직인)

신청자 :           (서명 또는 인)

※본인 서명 기입 필수

[신청자용] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

아동자립지원단 귀하

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	[시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 지원대상자 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무(사례관리 담당자와의 협조 등) 처리 ∙ 지원사업 관련 행사개최 및 연계 서비스 제공 등 ∙ 지원사업 참여자 기초현황보고서(개인식별정보 제외)
수집·이용할 항목	[개인정보] 성명, 생년월일, 주소, 전자우편 주소, 연락처, 은행정보(계좌번호) [민감정보] 보호유형, 보호기관명, 진학 및 취업상태, 주거형태, 동거인 유무, 주거비마련방법, 정부지원현황
보유·이용 기간	[이용기간] 2018년 2월 ~ 2019년 1월 [보유기간] 2018년 2월 ~ 2022년 1월(지원종료 후 3년간)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제3자 제공·조회에 관한 사항
개인정보를 제공 받는 자	∙ 주거안정 지원사업과 관계된 정부부처 및 그 산하기관 ∙ 주거복지관련 업무 등을 국가 또는 지자체로부터 위탁받아 수행하는 기관 ∙ 주거안정 지원사업 대상자 선발 심사위원 ∙ 아름다운재단 사업 및 모금 담당자, 기부자 등 주거안정 지원사업 관계자 ∙ 지원사업 관련 행사개최, 기타 서비스 제공 등을 지원하는 기업(보험회사 등) 등
제공 받는 자의 이용목적	∙ 지원대상자 선발, 자격유지 적격여부 판단, 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무관리 등
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
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3. 제공된 개인정보의 파기 안내
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개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2018년 3월 일 성명 : (인) ※본인 서명 기입 필수

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※ 아동자립지원단 개인정보관리 책임자 : 손수복 대리 (☎ 02-2127-5903)

[사례관리자용] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

아동자립지원단 귀하

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	[시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업 사례관리기관 선정 및 서비스 제공] ∙ 사례관리기관(사례관리자) 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무(주거안정 지원사업 담당자와의 협조 등) 처리 ∙ 지원사업 관련 행사개최 및 연계 서비스 제공 등
수집·이용할 항목	[개인정보] 성명, 생년월일, 주소, 전자우편 주소, 연락처, 은행정보(계좌번호), 근무기관명
보유·이용 기간	[이용기간] 2018년 2월 ~ 2019년 1월 [보유기간] 2018년 2월 ~ 2022년 1월(지원종료 후 3년간)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「시설퇴소 및 위탁종료 대상 주거안정 지원사업」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
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제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
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보 호 종 료 확 인 서

기관담당자 일반사항	성명				소속기관명
	직위				기관연락처
	휴대전화				전자우편
신청자 일반사항	신청자 성명
	보호기관명
	입소일 (위탁보호일)
	퇴소일 (위탁종료일)
	자립정착금	□ 수령	□ 미수령	수령일자		년 월 일
				수령금액		원
	디딤씨앗통장 (CDA)	□ 해당자	□ 해당자 아님	적립기간 (해당자인 경우)		년 월 일 ~ 년 월 일
				적립금액 (2018. 3. 기준)		원
위와 같이 이(가) 보호종료아동임을 확인합니다. 2018 년 3 월 일 기 관 명 : (직인)

※ (보호종료예정아동인 경우) 재원확인서 또는 보호시설거주확인서 대체 가능

※ 시군구청 및 읍면동사무소 보호확인서 대체가능

※ 자립정착금 및 디딤씨앗통장(CDA) 수령내역 등 필수 기재