자립지원금 신청 및 사용계획서
신청인	성명						연락처
	주민등록번호						E-mail
	주 소
	은행명						계좌번호
자립업무 담당자	성명			정영현			연락처		043-250-1226
	소속			충북가정위탁지원센터			E-mail		yeonghyeon.jeong@sc.or.kr
보호구분		□ 소년소녀가정 □ 가정위탁아동 □ 시설(퇴소)아동
신청내용		□ 자립정착금 □ 대학등록금
신청금액		금오백만원(￦ 5,000,000 )
입소일 (보호결정일)						퇴소일 (보호종결일)				-
퇴소 및 종결 사유		-
사용계획(세부내역 별도작성)
사용용도					금액			사용기간			비고
					5,000,000원			2018~
아동복지법 시행령 제38조 제1항 제3호에 의하여 자립지원금(□자립정착금 □대학등록금)을 아래와 같이 신청합니다. 2018년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 자립업무담당자 정 영 현 (서명 또는 인) 청주시장 귀하
구비서류			▪ 대학입학인 경우 대학등록금 고지서 1부. ▪ 통장사본(대상아동명의) 1부.

퇴소 및 보호종결 확인	담당공무원	(서명 또는 인)

※ 담당 시군이 사용계획서를 수령 및 검토 후 자립지원금이 아동명의의 계좌로 입금되며, 자립업무담당자에게 입금일자를 공지하오니 아동이 지원금을 계획에 맞게 사용할 수 있도록 사후관리 바랍니다.

※ 위의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련법률 및 법령상의 제반규정을 준수하며 목적에 필요한 용도 이외에는 사용하지 않을 것입니다.