자립생활실 입주신청자 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

대구광역시자립통합지원센터는 입주자 선정에 필요한 신청인 개인정보 수집‧이용‧제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적: 센터 입주자 선정 및 심사를 위한 아동 · 청소년 개인정보식별 및 계좌 정보 등 수집

개인정보 수집항목

개인식별정보: 성명, 생년월일, 나이, 주소, 연락처, 전자메일 주소 등 연락처

계좌정보: 계좌번호, 거래은행 등

개인정보의 보유 및 이용기간: 위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 입주심사 기간 동안 이용목적을 위하여 보유‧이용됩니다.

귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집‧이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집‧이용을 거부할 경우 입주신청에 대한 심사가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 대구광역시자립통합지원센터가 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?                                                                    □ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의

개인정보를 제공받는 자: 대구광역시, 사회복지공동모금회

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 대구광역시, 사회복지공동모금회 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

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선택정보: 계좌정보(거래은행, 계좌번호), 보호기관 유형, 현재 상황(재학, 훈련 등)

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 대구광역시, 사회복지공동모금회가 정한 보존기간

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본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하고 제3자에게 제공하는 데 동의합니다.

년   월   일  신청인              (서명)

대구광역시자립통합지원센터장 귀하