입주신청서

1. 본인은 다음과 같이 대구광역시자립통합지원센터 자립생활실 입주를 신청합니다.

1. 신청자 인적사항
01 성명					02 성별		□ 남 □ 여
03 생년월일					04 주민등록번호
05 주소
06 연락처					07 이메일
08 퇴소(예정) 보호기관 유형	□ 아동양육시설 □ 그룹홈 □ 가정위탁 □자립생활관 □ 기타				09 보호기관 생활기간*		년 월 일부터 년 월 일까지
*보호기관을 이미 퇴소한 청소년은 본인이 거주했던 총 거주기간을 기입함. 현재 퇴소예정인 청소년은 입소일부터 신청일까지를 거주기간으로 기입함.
10 최종학력	□ 중학교 졸업			□ 고등학교 중퇴				□ 고등학교 졸업
	□ 대학교 재학( 년)			□ 대학 중퇴( 년)				□ 대학 휴학( 년)
	□ 대학 졸업 (학교명: ) (전 공: )							□ 대학원 재학 □ 대학원 졸업
	□ 기타( )
11 재정상태 (*기재내역을 입증할 통장사본 모두 첨부)	저축	자립정착금		원
		CDA		원
		기타 저축액		원
	월 소득*			원
	월소득은 신청일을 기준으로 신청일로부터 이전 3개월간의 월 소득의 평균을 구하여 기재함. 신청일이 9월 1일인 경우 6월 1일부터 3개월간의 월 소득 평균을 구함. 직장월급, 아르바이트 수당 등은 월소득에 포함되나 장학금 및 교육훈련비 지원액은 포함되지 않음.
12 학교재학 □ (직업교육 제외/ 해당자만 작성)	학교명			등록금 조달방법(해당사항에 모두 표시)
				□ 부모/친인척 □ 민간재단 지원 □ 자부담 □ 지정후원금 □ CDA □ 국가장학금 □ 기타( )
13 취업 □ (해당자만 작성)	취업형태			직장명
	□ 정규직 □ 비정규직
14 직업훈련/ 자격증취득과정 □ (해당자만 작성)	학교명/기관명/과정명			직업교육‧훈련비 조달방법(해당사항에 모두 표시)
				□ 부모/친인척 □ 민간재단 지원 □ 자부담 □ 지정후원금 □ CDA □ 국가장학금 □ 기타( )
15 가족관계	본인과의 관계		나이			현 상황			현재 만남/동거 여부
2. 자립 생활 계획
01 자립생활실 입주 필요성
02 자립을 위해 내가 준비한 것
03 입주 후 관리비 및 생활비 조달방안
04 자립생활실 입주 후의 생활 계획

2. 상기 본인은 대구광역시자립통합지원센터의 생활수칙을 성실히 지키며 이를 이행하지 않을 경우에는 대구자립통합지원센터의 결정에 따를 것을 약속합니다.

3. 입주신청을 위해 아래의 서류를 대구광역시자립통합지원센터에 제출합니다. (제출한 서류에 V표시)

□ 1) 입주신청서 1부 □ 2) 개인정보수집‧이용‧제공 동의서 1부 □ 3) 퇴소(예정)증명서 1부 □ 4) 입주추천서 1부 □ 5) 자립기술평가 1부	□ 6) 주민등록등본 1부 □ 7) 개인통장사본 1부(본인 저축 기재내역 증빙) □ 8) 급여명세서(해당자) 1부 □ 9) 재직증명서(해당자) 1부 □ 10) 재학증명서(해당자) 1부

2018년    월    일  신청인          (서명/날인)

대구광역시자립통합지원센터장 귀하