첨부2.

가정 현황
아 동 명				성별		□남 □여
장애유무	☐ 있음 ☐ 없음			연령		만( )세
위탁유형				위탁기간
신 청 인				사례관리자
가족상황 (가족여행 참여인원 작성)	성명	관계	연령(만)	성별	직업		건강상태	사업참여 동의
								☐ 동의 ☐ 미동의
								☐ 동의 ☐ 미동의
								☐ 동의 ☐ 미동의
								☐ 동의 ☐ 미동의
희망여행지 및 이유		희망여행지: 이유:
여행 지원비의 주 사용용도		☐ 교통비 ☐ 숙박비 ☐ 식사비 ☐ 간식비 ☐ 관람료(문화체험비) ☐ 여행보험료 ☐ 기타
필요금액		원 ※1인 250,000원 지원 및 가정당 최대 1,000,000원까지 지원 가능
가족여행 신청 사유
지원선정시 입금계좌		은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) 아동과의 관계 ( )
통장사본 (이미지파일로 계좌번호, 예금주가 보이도록)
위와 같이 가족여행비 지원 사업을 신청합니다. 2019년 월 일 대구광역시가정위탁지원센터 신 청 인 : (인)

「가족여행 신청서」

첨부2.

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	[위탁가정 가족여행을 위한 여행비 지원 사업 참여자 선정, 서비스 제공 및 홍보 활동] ∙ 신청자 선정, 서비스 제공 적격여부 등 판단 ∙ 사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무(센터 담당자와의 협조 등) 처리 ∙ 사업 관련 중앙가정위탁지원센터의 비영리적 홍보 활동
수집·이용할 항목	[개인정보] 성명, 성별, 연령 [민감정보] 장애유무, 위탁유형, 위탁기간, 가족현황
보유·이용 기간	[이용기간] 2019년 1월 ~ 2019년 12월 [보유기간] 2019년 1월 ~ 2021년 12월(사업종료 후 3년간)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「위탁가정 가족여행을 위한 여행비 지원 사업」의 참여·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제3자 제공·조회에 관한 사항
개인정보를 제공받는 자	∙ 사업과 관계된 정부부처 및 그 산하기관 ∙ 사업 지원하는 공동모금회 및 후원기업
제공받는 자의 이용목적	∙ 신청자 선정․적격여부 판단, 사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무관리 등
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공 받는 자의 개인 정보 보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	중앙가정위탁지원센터는 위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「위탁가정 가족여행을 위한 여행비 지원 사업」의 참여·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 및 조회에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 제공된 개인정보의 파기 안내
「위탁가정 가족여행을 위한 여행비 지원 사업」을 위해 제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보 보유에 대한 불필요성이 인식 될 경우 중앙가정위탁지원센터는 지체 없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자 DB의 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지합니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2019년 월 일 ※본인 서명 기입 필수 성명 : __________________ (인) 중앙가정위탁지원센터 귀중

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.