[서식1]

2019 보호종료아동 심리정서분야 지원사업 신청서

신청자 정보				상담경험	아동자립지원단 사업 참여내용
성명	성별	연락처	서비스제공 지역 중 방문 희망 소재지 작성(붙임 참고)	유, 무	*ex) 바람개비서포터즈 ( )기 *ex) 청사진, 대학생교육비지원사업 등

상기 본인은 위와 같이 「2019 보호종료아동 심리정서분야 지원사업」에 신청합니다.

2019년   월    일

성명 :          (인)

[서식2]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

아동자립지원단 귀하

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	[2019 보호종료아동 심리정서분야 지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 대상자 선발, 상담사 연계 서비스 제공 등
수집·이용할 항목	[개인식별정보] 성명, 성별, 연락처
보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제3자 제공·조회에 관한 사항
개인정보를 제공 받는 자	∙ 관계 정부 부처 및 그 산하기관 ∙ 상담사, 상담사 소속기관
제공 받는 자의 이용목적	∙ 상담사 연계 및 서비스제공
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	지원단은 위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본사업의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 및 조회에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 제공된 개인정보의 파기 안내
「2019 보호종료아동 심리정서분야 지원사업」을 위해 제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보 보유에 대한 불필요성이 인식 될 경우 아동자립지원단은 지체 없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자 DB의 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지합니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2019년 월 일 성명 : (인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 2019 보호종료아동 심리정서분야 지원사업 관련 개인정보 관리 책임자:  조아빈 주임 (☎ 02-2127-5910)