[서식1]

바람개비서포터즈 10기 예비학교 _ 신청서

※ 반드시 한글파일로 작성(프린트 후 수기로 작성 시 인정 불가)

※ 진학 및 타 사업수혜여부는 최근2년 이내 모두 작성바랍니다.

성 명	(남, 여)			생년월일		년 월 일
주 소
E-mail				연락처
보호유형 (기관명)	□아동양육시설		□공동생활가정				□가정위탁
	(기관명)		(기관명)				(기관명)
보호종료여부	□보호연장		□보호종료( 년도 보호종료)
현재 상황 및 소속	□대학 재학/휴학		□취업 중				□기타
	(ex. 00대학교 재학/휴학)		(ex. 근무기관명)				(구체적으로 기재)
주요활동경력 (봉사활동 등)	활동기간	기관명			활동내용
위와 같이 바람개비서포터즈 예비학교 신청서를 제출합니다. 본인은 아동권리보장원(아동자립국) 바람개비서포터즈 예비학교 대상자로 선발될 경우 열정과 자부심을 가지고 단체 활동의 규율을 준수하며 바람개비서포터즈 예비학교 교육활동에 적극적으로 참여하겠습니다. 2019년 9월 일 신청자 (인)

[서식2]

바람개비서포터즈 10기 예비학교 _ 자기소개서

※ 아래 제시된 항목을 중심으로 구체적으로 작성 바랍니다.(최대 A4 4매)

※ 반드시 한글파일로 작성바랍니다. (프린트 후 수기로 작성 시 인정 불가)

성 명		생년월일
1. 성장과정
2. 지원동기 (자신이 바람개비서포터즈 예비학교에 지원하게 된 동기와 배경에 대해 구체적으로 기재해 주십시오.)
3. 기타 (위에 제시된 항목 외의 하고 싶은 말을 자유롭게 기재해 주십시오.

[서식3]

보호종료(연장) 확인서

※ 시설 재원확인서 또는 보호시설거주확인서로 대체 가능

※ 시군구 및 동사무소 보호확인서 대체가능

신청자

인적사항

성명

생년월일

전화번호

주소

관련사항

입퇴소기관

입퇴소기관 유형

기관주소

기관 연락처

입소일(위탁보호일)

퇴소일(위탁종료일)

□ 연장보호

□ 보호종료(       년도 보호종료)

담당자

인적사항

성명

소속

직위

위 사람은 보호종료(연장)아동임을 확인합니다.

2019 년    9 월     일

기관명	(직인)

[서식 4]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	[바람개비서포터즈 예비학교 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 대상자 선발, 적격여부 등 판단 ∙ 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리 ∙ 지원사업 관련 행사개최, 교육 등 서비스 제공 등
수집·이용할 항목	[개인식별정보] 성명, 생년월일, 주소, 전자우편 주소, 연락처 [민감정보] 취업 및 진학현황, 보호유형, 보호종료여부, 기타활동내역
보유·이용 기간	[이용기간] 2019년 9월 ~ 사업 종료 시 까지 [보유기간] 2019년 9월 ~ 사업 종료 시 까지
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「바람개비서포터즈 예비학교」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제3자 제공·조회에 관한 사항
개인정보를 제공 받는 자	∙ 본 사업과 관계된 정부 부처 및 그 산하기관 ∙ 본 사업 대상자 선발 심사위원 ∙ 본 사업 관련 행사개최, 교육 등 서비스 제공을 지원하는 기업 등
제공 받는 자의 이용목적	∙ 대상자 선발, 적격여부 판단, 사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무관리
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	아동권리보장원은 위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 바람개비서포터즈 예비학교」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 및 조회에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 제공된 개인정보의 파기 안내
「바람개비서포터즈 예비학교」를 위해 제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보 보유에 대한 불필요성이 인식 될 경우 아동권리보장원 지체 없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자 DB의 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지합니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2019년 월 일 성명 : (인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 아동권리보장원(아동자립국) 자립멘토(바람개비서포터즈) 개인정보 관리 책임자 :  조아빈 주임 (☎ 02-2127-5910)

[서식5]

바람개비서포터즈 10기 예비학교 _ 추천서

추천자	성명	생년월일	관계
	소속	직책(직위)	전화번호(기관)
추천 대상자	성명	생년월일	전화번호
	주소
추천내용
위의 기록이 틀림없음을 확인하고, 바람개비서포터즈 예비학교 대상자 추천서를 제출합니다. 2019 년 9 월 일 추천인: 소속 / 직책(직위) / 성명 (인)