<서식 1호> 보호종료아동 자립수당 지급 신청서

(앞쪽)

보호종료아동 자립수당 지급 신청서

처리기간

별도안내

1. 신청인

대상 아동

성 명

E-mail

주민등록번호

(외국인등록번호)

주 소

연락처

전화 :

휴대전화 :

계좌번호

은행 (예금주:         )  * 본인 명의 계좌만 가능

압류방지통장 여부  [ ] 네  [ ] 아니오

대리인

성명

대상아동과의

관계

주민등록번호

주소

연락처

전화 :

휴대전화 :

통지방법

[ ] 서면   [ ] 전자우편   [ ] 문자 메시지   [ ] 기타(         )

2. 보호기관

보호기관명*

사업자등록번호*

(고유번호)

대표자명

(위탁부모)

연락처

전화 :

휴대전화 :

보호기관(위탁가정) 주소

E-mail

보호구분

[ ] 아동양육시설

[ ] 공동생활가정

[ ] 아동일시보호시설

[ ] 아동보호치료시설

[ ] 가정위탁

[ ] 기타

보호구분

기타사유

* 보호기관명, 사업자등록번호는 최종 보호 종료된 아동복지법 상 시설 기준
(아동복지시설 보호종료아동만 작성)

3. 필요시 담당 공무원이 아동의 가족관계등록부, 연락처, 주민등록정보 등을 발급받아 확인하는 것에 동의함.  ([ ]동의함, [ ]동의하지 않음)

* 동의하지 않는 경우 개별 서류를 발급받아 직접 제출해야 합니다.

본인(대리 신청인 포함)은 뒷면의 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내를 받았고, 위와 같이 보호종료아동 자립수당 지급을 신청합니다.

년      월      일

신청인(대리신청인) 성명:		(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하

(뒤쪽)
안내사항
처리기한		30일 이내(특별한 사유가 있는 경우 60일)									관계 법률			아동복지법
첨부서류 (해당자)		1. 사이버강의 이수증						2. 신분증		3. 위임장 및 대리인의 신분증					수수료 없음
		4. 압류방지 통장 사본						5. 자격확인 증빙서류(보호종료 확인서)
유의사항															확 인 (√ 체크)
1. 보건복지부장관 또는 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장은 보호종료아동 자립수당의 신청을 위해 필요한 경우 아동에게 제공된 서비스, 상담, 사례관리 내역 등을 열람할 수 있습니다. 또한, 보호종료아동 자립수당 사업의 수행을 위하여 필요한 경우 인적사항 및 연락처 확인에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보, 출입국･병무･교정･자립관련 교육과정 이수 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용할 수 있으며, ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 지나면 파기함을 알려 드립니다.															[ ]
2. 자립수당을 받으면서 정지사유(90일 이상 지속하여 해외 체류, 교정시설 입소, 주민등록말소, 거주불명 등록, 행방불명･실종)가 발생할 경우에는 해당 기간 동안 자립수당 지원이 정지되므로, 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.(유학, 취업 인턴으로 해외 체류하는 기간은 정지사유에서 제외되나, 해당 사유에 대한 증빙 신고 필요)															[ ]
3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 자립수당을 지급받은 경우에는 이미 지급된 보호종료아동 자립수당 전부 또는 일부를 그 보호종료아동 자립수당을 받은 자 또는 보호종료아동 자립수당을 받게 한 자로부터 환수할 수 있습니다.															[ ]
4. 자립수당 수급자에 대한 사례관리를 위해 자립지원전담요원 등 자립담당자에게 신청인의 연락처, 이메일 주소를 제공하는 것에 동의합니다. 또한, 추후 사례관리 등 자립수당 수급자로서의 의무를 다하지 않은 경우 자립수당 지급이 중지될 수 있습니다.															[ ]
5. 자립수당 수급자의 연락처, 이메일 주소를 통해 자립지원 정보를 제공하는 것에 동의합니다.															[ ]
6. 보호종료아동 자립수당 지급 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.															[ ]
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인									처리기관
									특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장
	신 청 (아동 주민등록 상 주소지 읍･면･동 주민센터)												접 수 (아동 주민등록 상 주소지 시･군･구 )
													확 인 (아동 주민등록 상 주소지 시･군･구 )
						신청결과 통지
													보장 결정 (아동 주민등록 상 주소지 시･군･구 )
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))