「가정위탁아동정책참여단 라온제나」 신청서

‘*’ 표 항목은 필수 작성

기본정보	성명*			생년월일/성별*	년 월 일	/	□ 남 □ 여
	연락처*	집	( 지역번호 )- -
		휴대전화	010 - -
	주소* (도로명 주소)	( 우편번호 )
가정위탁 정보	소속센터*	가정위탁지원센터		위탁유형*	□ 대리양육 □ 친인척 □ 일반
	위탁상태*	□ 위탁중 □ 연장중 □ 보호종료		위탁기간*	년 월 ~ 년 월
현재상황	학업상태*	□ 고등학교 재학 □ 고등학교 졸업 □ 대학교 재학 □ 대학교 졸업 □ 대학원 재학 □ 대학원 졸업 □ 휴학 등 기타( )		학교명	학교
				학년	학년
				전공 (전공이 있는 경우)
	취업상태*	□ 취업 □ 취업준비 □ 기타( )		취업기관명 (취업한 경우)
자기소개* (자신의 상황, 활동 신청 동기, 활동 계획 등)
보호자 동의 (만 18세 미만인 경우) ※ 보호자 작성	본인은 의 보호자(관계: )로서 아동이 「가정위탁아동정책참여단 라온제나」 활동에 참여하는 것에 동의하며 활동 중 아동의 부주의로 인한 문제 발생 시 보호자로서 책임을 질 것을 약속합니다. 작성일: 2020년 월 일 보호자: (인)
담당자 추천의견* ※ 가정위탁지원센터 담당자 작성	을(를) 추천합니다. 작성일: 2020년 월 일 담당자: (인)
위와 같이 「가정위탁아동정책참여단 라온제나」 신청서를 제출합니다. 「가정위탁아동정책참여단 라온제나」로 선정될 경우 활동에 적극적으로 참여할 것을 약속합니다. 2020년 월 일 신청자: (인)