“꿈이 켜지는 시간 드림ON” 월세지원 신청서

아동 기본정보	이름		성별/연령				생년월일
	주소						연락처 1	(관계: )
							연락처 2	(관계: )
※ 가족사항	유형	□부모자녀세대 □한부모세대 □가정위탁세대 □조손세대 □시설아동 □기타세대( )
	관계	성명	나이	성별		소속(직업 또는 학교명/학년)		건강상황		동거여부
	Ct.
	형제
	형제
	모
	부
※ 경제현황	정부 보호	□기초생활수급 (□생계급여일반 □생계급여조건부 □의료급여 □주거급여( 원) □교육급여 □보장시설) □차상위가정( %) □일반저소득
	소득	□근로소득( 만원) □정부보조금( 만원) □후원금( 만원)
	부채	□있음( 만원) □없음
객관적 기술 (가족, 사회적 현황, 생활, 주거, 의료 상황 / 활동 및 사업 등)		1. 가족, 사회적 현황 2. 생활, 주거, 의료 상황 3. 아동 특성
담당자 추천 소견
사진, 서신 등 (신청현황 중심)

[붙임2] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. (필수) 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

가. 개인정보의 수집 및 이용 목적

초록우산 어린이재단은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

• 후원금 모금 대상자 여부 검토, 후원금 전달 및 통계(후원금 모금 및 전달에 대한 통계)

• 개인정보관리(중복지원 방지, 분쟁조정을 위한 기록보존 등)

• 사례관리(서비스 이용에 따른 본인 및 의사확인, 중복방지를 위한 개인식별, 직접서비스 전달, 자원연계, 분쟁

조정을 위한 기록보존, 민원처리, 고지사항 전달, 상담)

나. 수집하는 개인정보 항목

초록우산 어린이재단은 위의 목적을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

• 필수항목: ㅇ 아동 인적사항(이름, 성별, 연령, 생년월일, 주소, 연락처, 대상자번호, 사진)

ㅇ 아동 가족사항(세대유형, 관계, 성명, 나이, 성별, 직업/학교, 학년, 동거여부)

ㅇ 아동 가족의 경제사항(정부보호현황, 소득, 지출, 주거형태, 부채현황)

ㅇ 기 지원현황, 정보공개 여부, 가족 및 사회적 상황, 생활․주거 상황, 사회복지사 추천 소견,

신청기관(기관명, 담당자, 직책, 연락처, 작성일), 접수기관(기관명, 담당자, 직책, 연락처, 작성일)

• 선택항목: ㅇ 방의 개수

다. 개인정보의 보유 및 이용 기간

초록우산 어린이재단은 아래의 이유로 명시한 기간 동안 수집된 개인정보를 보존합니다.

• 후원 종결 시 까지 (단, 관계법령에 의해 보존하여야 하는 경우 법정기간 동안 보관)

라. 거부할 권리

귀하는 위와 같은 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 초록우산

어린이재단 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의 안 함

2. (필수) 민감정보 수집․이용에 관한 동의

가. 민감정보의 수집 및 이용 목적

초록우산 어린이재단은 수집한 민감정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

• 후원금 모금 대상자 여부 검토

나. 수집하는 민감정보 항목

초록우산 어린이재단은 위의 목적을 위해 아래와 같은 민감정보를 수집하고 있습니다.

• 아동 민감정보 : 진단명, (의료)신청내역, 의료적 상황

• 아동가족 민감정보 : 가족 건강 상황

다. 민감정보의 보유 및 이용 기간

초록우산 어린이재단은 아래의 이유로 명시한 기간 동안 수집된 민감정보를 보존합니다.

• 후원 종결 시 까지

라. 거부할 권리

귀하는 위와 같은 민감정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 초록우산

어린이재단 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의 안 함

3. (필수) 개인정보 제 3자 제공에 관한 동의

가. 제공받는 자

초록우산 어린이재단은 수집한 정보를 다음의 기관에 제공합니다.

• 방송국, 신문사, 잡지사, 인터넷 포털 등 홍보 및 모금이 가능한 모든 매체, 후원처, 배분심사위원회

나. 제공받는 자의 이용 목적

정보를 제공받는 자는 다음의 목적을 위해 개인정보를 활용 합니다.

• 매체노출 대상자 선정 및 모금활동

다. 제공하는 항목

초록우산 어린이재단은 위의 목적을 위해 아래와 같은 개인정보를 제공합니다.

• 필수항목: ㅇ 아동 인적사항(이름, 성별, 연령, 생년월일, 주소, 연락처, 대상자번호)

ㅇ 아동 가족사항(세대유형, 관계, 성명, 나이, 성별, 직업/학교, 학년, 동거여부)

ㅇ 아동 가족의 경제사항(정부보호현황, 소득, 지출, 주거형태, 부채현황)

ㅇ 기 지원현황, 정보공개 여부, 가족 및 사회적 상황, 생활․주거 상황, 사회복지사 추천 소견,

신청기관(기관명, 담당자, 직책, 연락처, 작성일), 접수기관(기관명, 담당자, 직책, 연락처, 작성일)

• 선택항목: ㅇ 방의 개수

• 민감정보: ㅇ 아동 민감정보 : 진단명, (의료)신청내역, 의료적 상황

ㅇ 아동가족 민감정보 : 가족 건강 상황

라. 제공받는 자의 개인정보 보유기간

정보를 제공받는 자는 명시한 기간 동안 수집된 정보를 보존합니다.

• 각 매체별 제공목적 달성 시 까지

마. 거부할 권리

귀하는 위와 같이 개인정보를 제 3자에게 제공하는 것에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경

우 매체노출 대상자 선정 및 매체를 통한 모금활동이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의 안 함

4. (필수) 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 수집 및 이용 동의 여부

만 14세 미만 아동의 개인정보를 수집․이용 하는데 동의하십니까? 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

다만 동의가 없을 경우 초록우산 어린이재단 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의 안 함    법정대리인:                (인/서명)

법정 대리인 연락처:	아동과의 관계:

년       월        일              서명                   (서명)

초록우산 어린이재단