2020년 보호종료아동 심리상담 지원사업 신청서

개인정보	성 명	(□남 □여)		생년월일	년 월 일
	E-mail			휴대폰
	주 소	현거주지
	방문 희망지역 *서비스가능지역 붙임자료 참고	지역 1. * 원활한 매칭지원을 위해 가급적 방문 희망지역 3곳을 선택 바랍니다.
		지역 2.
		지역 3.
	상담경험 여부	□유 □무	보호종결 여부	□보호중 □연장보호 □보호종결( 년)
	보호유형	□아동양육시설 □공동생활가정 □가정위탁 (시설명: )
	취업 및 진학현황	□진학 □취업 □기타 ( )* 중복가능
	상담 희망분야	□진로 □행동 및 습관 문제 □성격 □정서문제(우울, 불안, 화) □대인관계 □연애 또는 성문제 □기타 ( )* 중복가능
	자립지원사업 참여여부	□유(사업명: 예) 청사진 , 바람개비서포터즈 등 )* 중복가능 □무
	기타지원 여부	□기초수급 □차상위계층 □시설지원 □후원금 □기타( )* 중복가능
신청사유	지원동기	현재 상황, 생활 등의 내용을 포함하여 작성
	기타	그 외 하고 싶은 말

상기 본인은 위와 같이 「2020년 보호종료아동 심리상담 지원사업」에 신청합니다.

2020년   월    일

성명 :           (인)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

아동권리보장원 아동보호본부 자립지원부 귀하

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	[2020년 보호종료아동 심리상담 지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 대상자 선발, 상담사 연계 서비스 제공 등
수집·이용할 항목	[개인식별정보] 성명, 성별, 연락처 등
보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제3자 제공·조회에 관한 사항
개인정보를 제공 받는 자	∙ 관계 정부 부처 및 그 산하기관 ∙ 상담사, 상담사 소속기관
제공 받는 자의 이용목적	∙ 상담사 연계 및 서비스제공
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	보장원은 위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본사업의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 및 조회에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 제공된 개인정보의 파기 안내
「2020년 보호종료아동 심리상담 지원사업」을 위해 제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보 보유에 대한 불필요성이 인식 될 경우 아동권리보장원은 지체 없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자 DB의 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 사본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지합니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2020년 월 일 성명 : (인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 2020년 보호종료아동 심리상담 지원사업 관련 개인정보 관리 책임자: 하지훈 주임 (☎ 02-6283-0457)