■ [별지 제12호 서식] <신설 2014.9.29.>

성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자

성  명

한글

한자

영문

주민등록번호

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주  소

전화번호

자택

휴대전화

본인은 울산남부아동보호전문기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

20 년        월         일장

동의자

(서명 또는 인)

울산남부경찰서 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호)

2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다.

3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

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■ [별지 제10호서식] <개정 2014.9.29.>

성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

즉시

신청인

성  명

(작성하지마세요)

(작성하지마세요)

(작성하지마세요)

기관명

(작성하지마세요)

주  소

(작성하지마세요)

대상자

성  명

한글

한자

영문

주민등록번호

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주  소

취업(예정)직위

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의3에 따라 아동·청소년 관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

20  년          월          일장

신청인

(서명 또는 인,정보통신망 이용 시 생략가능))

경찰서장 귀하

신청인

제출 서류

1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부

2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부

수수료

없 음

유의사항

1. 대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

2. ‘신청인’은 아동청소년 관련기관 등의 장이며, 대상자가 2명이상일 경우 대상자 기입사항을 일괄 작성, 첨부하여 신청할 수 있습니다.

3. 아동·청소년관련기관의 장이 아닌 지방자치단의 장 등이 신청하는 경우에는 신청인의 제출서류를 제외합니다.

처리절차

신청서 작성

▶

접 수

▶

대상자 확인

(적합, 부적합)

▶

통보

신청인

경찰관서장

경찰관서장

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

대상자에만 작성하세요