사례관리 서비스 신청서

1. 본인은 다음과 같이 부산광역시보호아동자립지원센터 사례관리 서비스를 신청합니다.

신청자 인적사항
성명				성별	□ 남 □ 여
생년월일
주소
연락처				비상연락망
보호 유형	□ 아동양육시설 □ 그룹홈 □ 가정위탁(□ 일반 □ 대리 □친인척)			보호기관명
보호종료일	년 월 일
최종학력	□ 중학교 졸업		□ 고등학교 중퇴				□ 고등학교 졸업
	□ 대학교 재학( 년)		□ 대학 중퇴( 년)				□ 대학 휴학( 년)
	□ 대학 졸업		□ 대학원 재학				□ 대학원 졸업
	□ 기타( )
사례관리 시 필요서비스	□ 주거생활	□ 재정관리				□ 정서지원
	□ 진로·취업	□기타
신청 동기	(혼자 살면서 가장 힘든 점, 사례관리가 필요한 이유 등에 대해 작성 필요)
담당자 의견
제출서류	1. 신청서 2. 개인정보 수집·이용 동의서 3. 보호종료확인서 4. 임대차계약서 5. 통장사본 6. 입금/송금 계좌정보가 확인되는 최근 3개월 월세 및 공과금 내역

2. 반드시 꼼꼼하게 작성해주시고, 작성 내용이 사실과 다를 경우 사례관리 서비스 제공이 제한 될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

위와 같이 사례관리 서비스를 신청합니다.

20   년     월     일

본인 성명 :                  (인)

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

부산광역시보호아동자립지원센터는 본 센터 사례관리이용자 정보관리 및 사례관리서비스 제공에 필요한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적: 사례관리이용자 정보관리 및 사례관리서비스 제공을 위한 자료로 사용하기 위함

개인정보 수집항목

개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

선택정보: 건강상태, 주거상태, 재정상태, 학력, 진로 및 취업관련 사항

개인정보의 보유 및 이용기간: 위 개인정보는 개인정보 수집‧이용에 관한 동의일로부터 사례관리서비스기간 및 종료 후 3년 동안 보유‧이용됨.

귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집‧이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집‧이용을 거부할 경우 사례관리서비스 제공이 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 부산광역시아동자립지원센터가 사례관리서비스를 위해 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의

개인정보를 제공받는 자: 부산광역시보호아동자립지원센터 운영에 관련되어 있는 단체(보건복지부, 부산시청, 아동권리보장원, 공동모금회 등)

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 부산광역시보호아동자립지원센터 서비스 제공에 따른 업무 수행 전반(사업신청, 결과보고 등)

제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

선택정보: 건강상태, 주거상태, 재정상태, 학력, 진로 및 취업관련 사항

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 부산광역시보호아동자립지원센터가 정한 보존기간      (사례관리서비스기간 및 종료 후 3년 동안 보유‧이용됨.)

귀하는 정보제공의 주체로 부산광역시보호아동자립지원센터가 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우 사례관리서비스 제공이 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 부산광역시보호아동자립지원센터가 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하고 제 3자에게 제공하는 데 동의합니다.

2020년  월  일	신청인                    (서명)

부산광역시보호아동자립지원센터 귀중