자립체험프로그램 참가신청서

1. 신청자 인적사항	1) 이름
	2) 생년월일	년 월 일
	3) 성별	□ 남 □ 여
	4) 연락처	전화번호:
		개인휴대폰:
		이메일:
	5) 은행계좌번호	은행명:
		계좌번호:
	6) 현재 거주하는 곳	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정(그룹홈) □ 가정위탁 □ 기타( )
	7) 생활현황	□ 학교 재학( 학교 학년/과) □ 직업훈련( ) □ 기타( ) - 등교/출근 시간: - 하교/퇴근 시간: - 아르바이트 시간: - 학원 또는 기타 외부활동 시간:
	8) 보호자(시설)연락처
	9) 건강상태
2. 프로그램 신청	1) 참가희망 일정	년 월 일 ~ 년 월 일
	2) 프로그램 기간	□ 2박 3일 / □ 3박 4일 / □ 4박 5일
	3) 자립체험프로그램 참가경험 여부	□ 있음 (참가횟수: 회/참가기관: ) □ 없음

본인은 상기 내용과 같이 대구광역시자립통합지원센터에서 실시하는 자립체험프로그램 참가를 신청합니다.

년   월   일	신청인                     (서명/날인)

※ 신청인 보호자(또는 기관) 확인

(신청인이름)의 자립체험프로그램 참가신청을 확인하였습니다.

년   월   일	보호자(기관명)                (서명/날인)

대구광역시자립통합지원센터 귀하