자립체험프로그램 참가자 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

대구광역시자립통합지원센터는 자립체험프로그램 운영에 필요한 프로그램 참가 신청인 개인정보 수집‧이용‧제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적: 자립체험프로그램 대상자 선정 등 프로그램 운영에 필요한 자료로 사용하기 위함

개인정보 수집항목

개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

선택정보: 계좌정보(거래은행, 계좌번호), 거주시설 유형, 현재 상황(재학, 훈련 등)

개인정보의 보유 및 이용기간: 위 개인정보는 개인정보 수집‧이용에 관한 동의일로부터 자립체험프로그램 참여 기간 동안 보유‧이용됨.

귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집‧이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집‧이용을 거부할 경우 자립체험프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 대구광역시자립통합지원센터가 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?                                               □ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의

개인정보를 제공받는 자: 대구광역시, 사회복지공동모금회

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 대구광역시, 사회복지공동모금회 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

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선택정보: 계좌정보(거래은행, 계좌번호), 거주시설 유형, 현재 상황(재학, 훈련 등)

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 대구광역시, 사회복지공동모금회가 정한 보존기간

귀하는 정보제공의 주체로 대구광역시자립통합지원센터가 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우 자립체험프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 대구광역시자립통합지원센터가 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?                                            □ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하고 제 3자에게 제공하는 데 동의합니다.

년   월   일	신청인                    (서명/날인)

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