입주신청서

1. 본인은 다음과 같이 부산광역시보호아동자립지원센터 자립생활관 입주를 신청합니다.

1. 신청자 인적사항
01 성명					02 성별		□ 남 □ 여
03 생년월일					04 주민등록번호
05 주소
06 연락처					07 이메일
08 퇴소(예정) 보호기관 유형	□ 아동양육시설 □ 그룹홈 □ 가정위탁 □ 기타				09 보호기관 생활기간*		년 월 일부터 년 월 일까지
*보호기관을 이미 퇴소한 청소년은 본인이 거주했던 총 거주기간을 기입함. 현재 퇴소예정인 청소년은 입소일 부터 신청일 까지를 거주기간으로 기입함.
10 최종학력	□ 중학교 졸업			□ 고등학교 중퇴				□ 고등학교 졸업
	□ 대학교 재학( 년)			□ 대학 중퇴( 년)				□ 대학 휴학( 년)
	□ 대학 졸업			□ 대학원 재학				□ 대학원 졸업
	□ 기타( )
11 재정상태 (*기재내역을 입증할 통장사본 모두 첨부)	저축	자립정착금		원
		CDA		원
		기타 저축액		원
	월 소득*			원
	월소득은 신청일을 기준으로 신청일로부터 이전 3개월간의 월 소득의 평균을 구하여 기재함. (신청일이 9월 1일인 경우 6월 1일부터 3개월간의 월 소득 평균을 구함 직장월급, 아르바이트 수당 등은 월소득에 포함되나 장학금 및 교육훈련비 지원액은 포함에 포함되지 않음.
12 학교재학 □ (직업교육 제외/ 해당자만 작성)	학교명			등록금 조달방법(해당사항에 모두 표시)
				□ 부모/친인척 □ 민간재단 지원 □ 자부담 □ 지정후원금 □ CDA □ 국가장학금 □ 기타( )
13 취업 □ (해당자만 작성)	취업형태			직장명
	□ 정규직 □ 비정규직
14 직업훈련 / 자격증 취득과정 □ (해당자만 작성)	학교명/기관명/과정명			직업교육‧훈련비 조달방법(해당사항에 모두 표시)
				□ 부모/친인척 □ 민간재단 지원 □ 자부담 □ 지정후원금 □ CDA □ 국가장학금 □ 기타( )
15 가족관계	본인과의 관계		나이			현 상황			현재 만남/동거 여부
2. 자립 생활 계획
01 자립생활관 입주 필요성
02 자립을 위해 내가 준비한 것
03 입주 후 관리비 및 생활비 조달방안
04 자립생활관 입주 후의 생활 계획

2. 상기 본인은 부산광역시보호아동자립지원센터의 생활규칙을 성실히 지키며, 이를 이행하지 않을  경우에는 부산광역시보호아동자립지원센터의 결정에 따를 것을 약속합니다.

3. 입주신청을 위해 아래의 서류를 부산광역시보호아동자립지원에 제출합니다. (제출한 서류에 V표시)

□ 1) 입주신청서 1부 □ 2) 개인정보수집‧이용‧제공 동의서 1부 □ 3) 퇴소증명서 1부 □ 4) 입주추천서 1부(가능자에 한함) □ 5) 자립생활기술평가표 1부	□ 6) 주민등록등본 1부 □ 7) 개인통장사본 1부(본인 저축 기재내역 증빙) □ 8) 급여명세서(해당자) 1부 □ 9) 기초생활수급증명서(해당자) 1부 □ 10) 재직증명서(해당자) 1부 □ 11) 재학증명서(해당자) 1부

20   년  월  일	신청인                    (서명/날인)

부산광역시보호아동자립지원센터 귀하

자립생활관 입주신청자 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

부산광역시보호아동자립지원센터는 입주자 선정에 필요한 신청인 개인정보 수집‧이용‧제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적: 센터 입주자 선정 및 심사를 위한 아동 · 청소년 개인정보식별 및 계좌 정보 등 수집

개인정보 수집항목

개인식별정보: 성명, 생년월일, 나이, 주소, 연락처, 전자메일 주소 등 연락처

계좌정보: 계좌번호, 거래은행 등

개인정보의 보유 및 이용기간: 위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 입주심사 기간  동안 이용목적을 위하여 보유‧이용됩니다.

귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집‧이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의   수집‧이용을 거부할 경우 입주신청에 대한 심사가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 부산광역시보호아동자립지원센터가 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의

개인정보를 제공받는 자: 사회복지공동모금회

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 사회복지공동모금회 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

선택정보: 계좌정보(거래은행, 계좌번호), 보호기관 유형, 현재 상황(재학, 훈련 등)

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 사회복지공동모금회가 정한 보존기간

귀하는 정보제공의 주체로 부산광역시보호아동자립지원센터가 귀하의 개인정보를 제3자에게  제공하는 것을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집‧이용을 거부할 경우 입주신청에  대한 심사가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 부산광역시보호아동자립지원센터가 개인정보를 제3자에게 제공하는 데

동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하고 제 3자에게 제공하는 데 동의합니다.

20   년  월  일	신청인                    (서명)

부산광역시보호아동자립지원센터 귀하

입주추천서

01 추천인 일반사항	성명		소속
	연락처		직위
	추천청소년 성명
	추천청소년과의 관계
02 추천 청소년의 현재 상황
03 추천사유

본인은 위와 같이 000을/를 부산광역시보호아동자립지원센터 자립생활관 입주대상자로 추천합니다.

20   년  월  일	추천인                    (서명/날인)

부산광역시보호아동자립지원센터 귀하