서식1		2021년 보호종료아동 심리정서지원 신청서

개인 정보	성 명	(□남 □여)		생년월일		년 월 일 (만 세)
	개인연락처	010-0000-0000		E-mail 주소
	주소	시도, 시군구까지만 작성 (예. 서울시 종로구)
	보호기관 유형	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁 / (시설명: ※ 필수기재 )
	보호 종결여부	□ 보호종료( 년도 종료) □ 연장보호
	취업 및 진학 현황	□ 진학 □ 취업 □ 무직 □ 기타( ) * 중복가능
	기타 지원여부	□ 기초수급(□ 생계 □ 의료 □ 주거 □ 교육 * 중복가능) □ 차상위계층 □ 해당없음
신청 정보	상담경험 여부	□ 유 □ 무 * 아동권리보장원에서 지원하는 보호종료아동 상담 지원에 한함
	희망상담 정보 (※ 엑셀파일 참고)	우선순위	지역(시도/시군구)		상담사 번호		상담사명
		예시	서울/강남구		1		경*자
		1순위
		2순위
		3순위
		※ 상담희망 지역은 거주지 주소와 다를 수 있음
	희망 상담분야	□진로 □행동 및 습관 문제 □성격 □정서문제(우울, 불안, 화) □대인관계 □가족문제 □연애 또는 성문제 □기타 ( ) * 중복가능
신청사유	지원동기	현재 상황, 생활 등의 내용을 포함하여 작성

상기 본인은 위와 같이 2021년 보호종료아동 심리정서지원에 신청합니다.

2021년   월   일

성  명:         (인)

서식2		개인정보 수집·이용·제공 동의서

아동권리보장원 아동보호본부 자립지원부 귀하

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	[2021년 보호종료아동 심리정서지원 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 대상자 선발, 상담 연계 서비스 제공 등
수집·이용할 항목	[개인식별정보] 성명, 성별, 연령대, 연락처, 메일주소, 주소, 보호기관유형,보호종료여부, 취업 및 진학 현황, 기타 지원여부 등
보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 사업종료일로부터 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제3자 제공·조회에 관한 사항
개인정보를 제공 받는 자	∙ 관계 정부 부처 및 그 산하기관 ∙ 한국상담심리학회, 상담사, 상담사 소속기관
제공 받는 자의 이용목적	∙ 상담 연계 서비스 제공
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	보장원은 위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본사업의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 및 조회에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2021년 월 일 성명 : (인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.