(붙임 2-1)신청서                            *사업대상자가 직접 작성 (자유분량, 자세하게 작성)

보호종료아동청소년 자립지원사업 신청서(양식)

신청자 기본 정보
성명						성별			남( ) / 여( )
나이			(만) 세			생년월일			년 월 일
연락처(핸드폰)						퇴소예정여부 *해당자만 기입			보호종료예정자 (○ / X ) *퇴소 예정일자 : 년 월 일
현거주주소 (상세기입)
최종학력 (○)선택			최종학교: 중학교이하( ),고등학교( ), 전문대학교( ), 4년제대학교( ),대학원( ) 中 택 1 재학현황 : 재학( ), 중퇴( ), 졸업( ), 휴학( ) 中 택 1
근무현황			정규직( ), 계약직 ( ), 파트타임 ( ), 구직중/실업( ) 中 택 1
현직업(종류) *해당자만 기입						직장명 *해당자만 기입
보호관련 *퇴소예정자는 퇴소일자 고려해서 작성	보호종류			아동복지시설(보육원) ( ), 그룹홈 ( ), 가정위탁 ( ) 中 택 1
	퇴소시기			만18세 자립종료 ( ), 만18세이상 연장퇴소 ( ), 만18세이전 중간퇴소 ( ) 中 택 1
	보호기간			년 개월	보호종료시 연령			만 세			보호시설지역(시군)	ex)경북 안동시
보호기관(보육원,그룹홈,가정위탁) 및 유관기관에서 대상자 추천시 작성 *해당자만 기입
기관명							기관주소
기관연락처							기관이메일
담당자(성명)							담당자 연락처
신청 내용
자립계획 신청항목 (√)표시		( ) 취업(정규직 또는 계약직), ( ) 자영업(창업), ( )프리랜서, ( ) 기타 신청분야 : ex)인테리어, 건축, 미용, 음식, 보건의료 등
자기소개		1) 본인소개(성장과정, 성격 등 자유롭게 작성)
자기소개		2) 신청동기 (해당 지원금이 필요한 이유, 신청한 이유)
		3) 향후 취업 등 및 최종 자립 목표계획(구체적으로 작성)

(붙임 2-2) 자립계획서                        *사업대상자가 직접 작성 (자유분량, 자세하게 작성)

보호종료아동청소년 자립지원사업 자립계획서 (양식)

1. 전문기술 및 자격교육 계획서

작성시

참고사항

* 본인이 가장 잘 할 수 있고 자격 취득 후 바로 실질적 자립이 가능한 자립계획서를 작성할 것

: 대상자의 생활지역 및 여건에 맞는 현실적인 자립기술비를 지원하여 취업, 프리랜서,       자영업 등 자립능력 및 스킬 향상 도모

*기술자격 취득비 지원대상

① 평생생업으로 자립이 가능하고 일정 소득을 획득할 수 있는 것

② 아동의 재능(달란트) 및 특성에 맞고 잘하거나 좋아하는 것

③ 기술자격을 습득할 수 있는 곳(사사,학원 등)이 대상자의 생활지역, 생활여건에 맞는 곳

④ 기술자격습득을 통해 취업 및 자립 등이 가능한 것

* 대학교 교육과정(또는 단순 학업지원비) 및 실질적 취업과 무관한 기술습득비 (ex)운전면허증, 토익,

컴퓨터활용능력 등)는 지원 대상이 아님

자립계획

신청항목

(√)표시

(    ) 취업(정규직 또는 계약직), ( 　  ), 자영업(창업),  ( 　  )프리랜서, (     ) 기타

신청분야 : 　　　　　　　　　　　　 ex)인테리어, 건축, 미용, 요식, 보건의료 등

직업군 : 　　　　　　　　　　　　  ex)도배시공자, 전기기술자, 애견미용사 등

1) 기술습득 및 자격 취득내용 상세

* 기술습득 및 자격 취득명(자격증이름 등) 1 :                                 (주요 자격증)

기술습득 및 자격 취득명(자격증이름 등) 2 :                                 (보조 자격증)

※ 자립과 관련해서 1개 이상의 자격증 취득이 필요한 경우 예산범위 내에서 신청 가능(신청서에 포함)

* 교육훈련 및 자격취득 소요기간 (ex) 교육기간 2개월, 자격취득 소요기간 3개월

- 교육훈련 기간 (개월수) :               개월

- 자격취득 소요기간(개월수) :                 개월 (자격증 시험일자 고려)

⇨ 총 소요기간 : 2021.    월   ~   2022.    월 (ex)2021. 8월~ 2022. 1월)

* 교육훈련 및 자격취득하는 지역(시군) :                (ex)경기도 수원시)

2) 구체적인 자립계획 (기술습득 및 자격취득을 통한 자립계획)

* 향후 취업 등 자립 최종 목표계획을 이루기 위한 구체적인 자립계획을 작성하시오.

- 기술습득 및 자격취득을 통한 자립 방법 상세 설명

:

- 교육훈련 및 자격 취득 이후 경제적 자립(취업, 프리랜서 등) 소요기간 및 이유 설명

:

3) 자립 가능성 및 자립 실천의지 기입

* 동 사업을 통해 본인의 자립가능성과 및 자립계획에 맞게 추진할 자립의지를 기입하시오.

4) 지원금 신청예산서 (견적서는 별도 첨부)

○ 지원금 자립 활용계획 :

-

항목	지원금 (단위:원)	산출근거 (단위 :원)	지원금 필요 일자 (실지급일)
도배/필름/장판 기술비	2,300,000	90일 수강료 2,300,000	21년 8월
재료비	550,000	연습 재료비 550,000 도구 및 연습 재료 비용	21년 9월
자격증 응시료비	150,000	필기, 실기시험	22년 1월~2월
총계	3,000,000

○ 자립 예산사용(안) 예시

* 견적서는 학원 및 물품 구입 등 견적 확인이 가능한 것만 첨부하면 됨(견적서 외 인터넷 홈페이지 캡처 등 첨부가능

(거래처, 물품명, 수량 등 명시)

* 지원금 신청 기준 : 기술습득 및 자격 취득교육 및 훈련비 지급 / 최대 300만원까지 신청 가능

- 직접비용 : 학원비 및 관련 물품 및 재료비  /  간접비용- 교재비, 자격증 응시료비 등

※ 직접비용은 전체 금액의 80퍼센트이상이 되야함. (ex) 전체금액이 300만원이면 직접비용 240만원 이상 신청)

(붙임 2-3) 경제금융설계관련 정보기입(필수)

2. 자립 금융 정보(경제금융 설계 지원사업 관련)
참고사항	* 자립경제금융 설계 전문가를 통해 개인별 자산규모별(자립정착금 500만/1회, 자립수당 등) 자립 경제금융 설계를 지원하여, 금융 자립기반을 마련(자립 종잣돈/seed money)하도록 서비스 제공 - 보호종료시 정부 및 민간으로부터 받은 지원금(디딤씨앗통장, 자립정착금, 후원금, 자립수당 등)이 잘못된 관리방법으로 인해 쉽게 소진되지 않도록 맞춤형 경제금융설계안 마련 * 자립서비스 제공시 필요한 단순 참고사항이므로 자유롭게 작성하여 주시기 바랍니다.
1. 보호종료시 정부 및 민간 지원 자금 규모 *해당사항만 작성
○ 자립정착금 수령 여부 (○ / X ) 선택		○ 디딤씨앗통장 수령 여부 (○ / X ) 선택
○ 개인후원금 수령 여부 (○ / X ) 선택		○ 기초수급비 수령 여부 (○ / X ) 선택
○ 자립수당 대상자 여부 (○ / X ) 선택, 수령기간 년 월 ~ 년 월
2. 현재 자산상태 *해당사항만 작성
주거형태 (√체크)	1. ( )자가, ( )전세, ( )월세 2. 원가족(부모 또는 형제 자매)과 거주 (○ / X ) 선택 3. 임태주택 거주여부(LH, SH 등) : (○ / X ) 선택 4. 정부 및 민간후원시설 거주 여부 : (○ / X ) 선택 (자립생활관 등)
현재 자산현황	자립정착금: 원 (현잔액) CDA 디딤씨앗통장 원(현잔액) 개인후원금 원(현잔액) 4. 보증금 : 원 5. 은행적금 : 원 6. 부채 : 원 (사유기재: ) 5. 기타자산 : 원		*자산합계 : 원
월 수입현황	기초수급비 : 원 자립수당: 원 아르바이트 및 급여 : 원 기타 수입비 : 원		*월 수입합계 : 원
월 지출현황	1. 주거비(월세) : 원 2. 생활비 : 원 3. 이자상환비 : 원 4. 학업 및 교육비 : 원 5. 기타지출비 : 원		*월 지출합계 : 원
３. 경제금융 계획 및 도움이 필요한 부분(바라는점)
* 현재 자산으로 미래 설계 및 경제금융 계획한 것이 있으면 작성하고, 경제 금융설계 지원 서비스를 통해 종잣돈 마련 등 자립에 도움이 필요한 부분을 자유롭게 작성하시오.

(붙임 2-4)개인정보동의서

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 내역 (필수사항)
항목	목적	보관기간
성명, 성별, 생년월일, 나이, 주소, 연락처,	지원 대상자 심사 및 지원	5년
※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우, 신청인의 자격확인이 불가하여 지원이 제한될 수 있습니다. 원활한 사업 진행을 위해 수집된 개인정보는 사업종료 후 5년까지 보관됩니다. 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

민감정보 수집 및 이용 내역 (필수사항)
항목	목적	보관기간
자기소개서, 학력, 직업, 보호시설, 금융정보, 자립지원 신청사항 일체	지원 대상자 심사 및 지원	5년
※ 귀하는 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우, 신청인의 자격확인이 불가하여 지원이 제한될 수 있습니다. 원활한 사업 진행을 위해 수집된 개인정보는 사업종료 후 5년까지 보관됩니다. 위와 같이 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

개인정보 및 민감정보 제3자 제공 내역 (필수사항)
제공받는 자	제공 항목	제공목적	보관기간
*지원대상자 선정심사를 위한 심사위원, 사단법인 일과복지, *사업수행결과 확인을 위한 사회복지공동모금회(후원처)	성명, 성별, 생년월일, 나이, 주소, 연락처, 자기소개서, 학력, 직업, 보호시설, 금융정보, 자립지원 신청사항 일체	지원 대상자 심사 및 서비스지원, 사업수행결과 확인	5년
※ 귀하는 개인정보 및 민감정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우, 신청인의 자격확인이 불가하여 지원이 제한될 수 있습니다. 원활한 사업 진행을 위해 수집된 개인정보는 사업종료 후 5년까지 보관됩니다. 위와 같이 개인정보 및 민감정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 필수 개인정보 수집·이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

□ 동의합니다.         □ 동의하지 않습니다.

2021년       월       일

대상자:                 (인/서명)

『시설퇴소 보호종료 청소년 맞춤 자립지원 사업』

프로그램 참여 서약서

○ 프로그램 참여 및 학업성실 유지

- 사업대상자로 선정될 경우 자립‧취업과 관련하여 기술습득 및 자격취득 교육에  최대한 성실히 임하여야 합니다.

이에 동의하십니까?

예 ☐  아니오 ☐

○ 1:1 맞춤별 자립통합사례관리서비스 참여

- 사업대상자로 선정될 경우 자립전문가(멘토)를 통해 상담 및 서비스에 최대한 성실히 임하여야 합니다. (월별 및 분기별로 면담‧온라인‧유선연락 등으로 서비스 진행)

이에 동의하십니까?

예 ☐  아니오 ☐

○ 대상자 자격 관련

- 지원대상 자격이 안되거나 목적에 맞게 지원금을 사용하지 않았을 시 대상자 자격 상실 및 지원금이 반환될 수 있습니다.

이에 동의하십니까?

예 ☐  아니오 ☐

○ 사업후기 협조

- 본 지원 대상자는 더 많은 후배양성 및 지속적인 사업 진행을 위해 지원결과,

만족도조사, 우수사례 등을 작성하여 제출 할 수 있습니다.

이에 동의하십니까?

예 ☐  아니오 ☐

(붙임 2-5)서약서

본인은 2021 임시완 아너 공동모금회 지정기탁 「시설퇴소 보호종료 청소년 맞춤 자립지원 사업」 과 관련하여, 지원사업 신청인으로서 위의 신청서 작성 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 사업대상자로 선발될 경우 위의 준수사항에 충실할 것을 서약합니다.

2021년    월     일

성명:                (인)