서식 1		청년도전 지원사업 참여 신청서 (청년용)

➀ 성 명				➁ 주민등록번호		- (만 세)
➂ 주 소
➃ 연락처		휴대전화			e-mail
➄ 참여유형		□ 구직단념 청년 □ 지역특화 청년
➅ 계좌번호
첨 부 서 류
신청인 제출서류	개인정보수집·이용·제공에 대한 동의서
업무담당자 확인사항	통장사본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무처리담당자가 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 업무담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
위의 내용으로 『청년도전 지원사업』 참가를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) ○○ 지방자치단체장 귀하

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서(청년용)

1. 『청년도전 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

2. 청년도전 지원사업 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망 등에 수집･관리하고 있습니다.

◦ 개인정보의 수집･이용 목적 : 참여자 선정･관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 청년도전 지원사업 실적･성과 평가, 연구 등에 활용

◦ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 계좌번호

◦ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 전산망에서 수집 및 계속 관리

◦ 개인정보의 제공 : 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

3. 청년도전 지원사업에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 고용노동부, 해당 자치단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

4. 고용노동부, 해당 지차단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

5. 청년도전 지원사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

6. 본인은 위 1~5의 내용에 따른 청년도전 지원사업 참여･운영을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2021년      월      일

동의자 :                  (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-
연 락 처