보호종료(연장) 확인서

신청자

인적사항

성명

생년월일

전화번호

주소

관련사항

보호종료 기관명

보호종료 기관 유형

기관주소

기관 연락처

입소일(위탁보호일)

퇴소일(위탁종료일)

담당자

인적사항

성명

소속

직위

위 사람은 보호종료(연장)아동 임을 확인합니다.

년     월    일

기관명	직인

※ 아동양육시설, 공동생활가정, 가정위탁지원센터, 동주민센터에서 발급 가능