(붙임 2-1) 사업신청서                       *사업대상자가 직접 작성 (자유분량, 자세하게 작성)

하트하트재단 자립역량강화사업 신청서(양식)

신청자 기본 정보
성명						성별			남( ) / 여( )
나이			(만) 세			생년월일			년 월 일
연락처(핸드폰)						퇴소예정여부 *해당자만 기입			보호종료예정자 (○ / X ) *퇴소 예정일자 : 년 월 일
이메일주소
현거주주소 (상세기입)
최종학력 (○)선택			최종학교: 중학교이하( ),고등학교( ), 전문대학교( ), 4년제대학교( ),대학원( ) 中 택 1 전공: 재학현황 : 재학( ), 중퇴( ), 졸업( ), 휴학( ) 中 택 1
근무현황			정규직( ), 계약직 ( ), 파트타임 ( ), 구직중/실업( ) 中 택 1
현직업(종류) *해당자만 기입						직장명 *해당자만 기입
보호관련 *퇴소예정자는 퇴소일자 고려해서 작성	보호종류			아동양육시설(보육원) ( ), 그룹홈 ( ), 가정위탁 ( ) 中 택 1
	퇴소시기			만기종료(18세) ( ), 연장퇴소(18세이후) ( ), 중간종료(18세 전) ( ) 中 택 1
	보호기간			년 개월	보호종료시 연령			만 세			보호시설지역(시군)	ex)전남 목포시
보호기관(보육원,그룹홈,가정위탁) 및 유관기관에서 대상자 추천시 작성 *해당자만 기입
기관명							기관주소
기관연락처							기관이메일
담당자(성명)							담당자 연락처
신청 내용
기술교육 과정 선택 (√)표시		( ) 전기기능사, ( ) 도배기능사, ( )피부미용사
자기소개		1) 본인소개(성장과정, 성격 등 자유롭게 작성)
자기소개		2) 신청동기 (해당사업이 필요한 이유, 신청한 이유)
		* 기술교육과정(전기기능사/도배기능사/피부미용사)을 선택한 이유를 포함하여 신청동기를 작성하시오.
전문 기술교육 자립계획		1) 구체적인 자립계획 (기술습득 및 자격취득을 통한 자립계획)
		* 향후 취업 등 자립 최종 목표계획을 이루기 위한 구체적인 자립계획을 작성하시오.
		2) 본인의 자립 가능성 및 자립(취업) 실천의지
		* 동 사업을 통해 본인의 자립가능성과 및 자립계획에 맞게 추진할 자립의지(취업)를 기입하시오.

(붙임 2-2) 개인정보동의서

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 내역 (필수사항)
항목	목적	보관기간
성명, 성별, 생년월일, 나이, 주소, 연락처,	지원 대상자 심사 및 지원	5년
※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우, 신청인의 자격확인이 불가하여 지원이 제한될 수 있습니다. 원활한 사업 진행을 위해 수집된 개인정보는 사업종료 후 5년까지 보관됩니다. 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

민감정보 수집 및 이용 내역 (필수사항)
항목	목적	보관기간
자기소개서, 학력, 직업, 보호시설, 금융정보, 자립지원 신청사항 일체	지원 대상자 심사 및 지원	5년
※ 귀하는 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우, 신청인의 자격확인이 불가하여 지원이 제한될 수 있습니다. 원활한 사업 진행을 위해 수집된 개인정보는 사업종료 후 5년까지 보관됩니다. 위와 같이 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

개인정보 및 민감정보 제3자 제공 내역 (필수사항)
제공받는 자	제공 항목	제공목적	보관기간
*지원대상자 선정심사를 위한 심사위원, 사단법인 일과복지, *사업수행결과 확인을 위한 하트하트재단(후원처)	성명, 성별, 생년월일, 나이, 주소, 연락처, 자기소개서, 학력, 직업, 보호시설, 금융정보, 자립지원 신청사항 일체	지원 대상자 심사 및 서비스지원, 사업수행결과 확인	5년
※ 귀하는 개인정보 및 민감정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우, 신청인의 자격확인이 불가하여 지원이 제한될 수 있습니다. 원활한 사업 진행을 위해 수집된 개인정보는 사업종료 후 5년까지 보관됩니다. 위와 같이 개인정보 및 민감정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 필수 개인정보 수집·이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

□ 동의합니다.         □ 동의하지 않습니다.

2022년       월       일

대상자:                 (인/서명)

하트-하트재단

『취약계층 청소년 사회진출을 위한 자립역량강화사업』

프로그램 참여 서약서

○ 프로그램 참여 및 학업성실 유지

- 사업대상자로 선정될 경우 자립‧취업과 관련하여 기술습득 및 자격취득 교육에  최대한 성실히 임하여야 합니다.

이에 동의하십니까?

예 ☐  아니오 ☐

○ 1:1 맞춤별 자립통합사례관리서비스 참여

- 사업대상자로 선정될 경우 자립전문가(멘토)를 통해 상담 및 서비스에 최대한 성실히 임하여야 합니다. (면담‧온라인‧유선연락 등으로 서비스 진행)

이에 동의하십니까?

예 ☐  아니오 ☐

○ 대상자 자격 관련

- 지원대상 자격이 안되거나 목적에 맞게 지원금을 사용하지 않았을 시 대상자 자격 상실 및 지원금이 반환될 수 있습니다.

이에 동의하십니까?

예 ☐  아니오 ☐

○ 사업후기 협조

- 본 지원 대상자는 지속적인 사업 진행을 위해 지원결과, 만족도조사 등 작성하여 제출 할 수 있습니다.

이에 동의하십니까?

예 ☐  아니오 ☐

(붙임 2-3) 서약서

본인은 2022년도 하트-하트재단 「취약계층 청소년 사회진출을 위한 자립역량강화사업」 과 관련하여, 지원사업 신청인으로서 위의 신청서 작성 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 사업대상자로 선발될 경우 위의 준수사항에 충실할 것을 서약합니다.

2022년    월     일

성명:                (인)