희망디딤돌 전북센터

보호아동청소년 자립통합지원사업

자립지원 멘토링 프로그램, 러닝메이트2 참여신청서

1. 대상자 현황

인적

사항

성명

생년월일

성별

전화번호

학교/학년

보호시설형태

□ 아동양육시설(                   )

□ 공동생활가정(                   )

■ 가정위탁(□조부모 □친인척 □일반)

보호기간

본 센터로 문의

063-288-7770

자립예정시기

20    년     월

자립 후 계획

□대학진학준비 □취업준비

□기타(                  )

장래희망

2. 신청내용

신청

내역

신청금액

신청 항목

지원금

비고

□ 노트북 구입비(금액 변경불가)

800,000원

□ 학원비(                    )

원

□ 인터넷강의 수강료

원

□ 자격증취득비(               )

원

총 신청금액

금 삼백만원(3,375,000원)

산출근거

(예시)

구분

신청금액

산출근거

노트북 구입비

800,000원

노트북 1대*800,000원=800,000원

학원비

2,500,000원

영어학원: 1,500,000원
: 300,000원*5개월=1,500,000원

2. 미술학원: 1,000,000원

: 250,000원*4개월=1,000,000원

학원 교재비용

75,000원

교재비용: 37,500원*2권=75,000원

계

3,375,000원

3. 세부내용

자립의지 및 계획

(대상자 작성)

* 본 신청사유를 체계적으로 작성 요망(선정확률을 높이기 위해,,)

□ 보호시설 퇴소 이후의 계획을 기술하세요.

□ 현재 자립을 위해 어떤 노력을 하고 있는지 기술하세요.

□ 신청분야 별 지원이 필요한 사유와 지원을 통해 얻을 수 있는 결과를 구체적으로 기술하세요.

추천사유

(자립전담요원

/생활지도원 작성)

자립

수준

예상

기준

1점: 자립불가<---------------------------5점: 보통--------------------------->10점: 자립가능

지원 전

□ 1점

□ 2점

□ 3점

□ 4점

□ 5점

□ 6점

□ 7점

□ 8점

■ 9점

□ 10점

지원 후

□ 1점

□ 2점

□ 3점

□ 4점

□ 5점

□ 6점

□ 7점

□ 8점

■ 9점

□ 10점

4. 현재 자립준비 관련 지원현황(해당 사항은 본 센터에서 작성)

연번

지원내용

지원금액

지원방법

지원종료 예정시기

ex

수학학원비용

월 200,000원

내부예산

1

-

-

-

-

2

-

-

-

-

5. 보호시설 담당자 정보

보호시설명

전북가정위탁지원센터

담당자 직위

상담원

담당자 연락처

063-288-7770

이메일

jbfc@sc.or.kr

6. 면접희망일 (희망하시는 일시에 ‘O’ 표시바랍니다)

※ 면접에 대한 자세한 사항은 ‘붙임 1. 사업안내문’ 참고바랍니다.

5월 17일 (화)

16:00

5월 18일 (수)

18:00

위 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며

“러닝메이트2” 참여를 신청합니다.

20  년    월    일

신청기관 :  전북가정위탁지원센터  (인)

신 청 자 :                       (서명)

추 천 인 :                       (서명)

희망디딤돌 전북센터 귀중

시설명 기재

시설명 기재

학원비, 인터넷강의 수강료, 자격증취득비 외 학습지원비용 요청 시 줄 추가하여 작성

노트북 구입비용은 변경 불가

구입 후 일괄 배분 예정

지원 교과목/예체능분야 등 기재

취득예정 자격증 명 기재

1인 지원금액 3,000,000원 초과하여 지원 필요 시 구체적 산출근거 기재

지원전: 현재 준비상태로 예측한 자립수준 체크

지원후: 지원 후 예상되는 변화를 반영한 자립수준 체크

지원 종료 예정 시기 작성

현 지원종료 후 별도 지원 가능여부 확인하기 위함.

내부예산, 외부예산(프로포절, 지자체 지원 등) 등 지원 방법 기재

가정위탁의 경우, 가정위탁(위탁형태)로 기술

시설: 생활지도원, 자립전담요원, 사무국장, 원장 등

공동생활가정: 생활지도원, 시설장 등

가정위탁: 가정위탁센터 직원의 경우 센터 내 직위, 보호자의 경우 보호자로 기재

대상자 선정 전 개별 면담일정 조율 및 선정 후 계획수립 관련 협의를 위해 연락 가능한 번호로 작성