자립지원통합서비스 신청서
성명	(남, 여)				주민등록번호
전화번호					비상연락망
주소					보호기관명
주택유형	□ 매입임대 □ 전세임대 □ 기타 ( )				주택계약기간				~
보호유형		□아동양육시설 □공동생활가정					보호종료일			년 월 일
		□가정위탁(일반 대리 친인척)					보호기간			년 개월
이사횟수		□1회 □2회 □3회 □4회 이상					자립수당유무			□ 유 □ 무
동거인		□유 □무
동거인 관계		□친구 □배우자 □형제자매 □부모 □조부모 □자녀 □기타( )
취업 진학 현황 ※ 중복가능		□진학자 □취업자 □취업준비 (□아르바이트 □무직자)
정부지원현황 (해당사항체크)	없음		기초생활수급	차상위 계층		조건부 수급		선택사항
								※ 중복선택가능 ※ 없음으로 체크한 경우 제외
								□생계 □의료 □교육 □긴급 □자활 □장제 □해산 □주거
사례관리 시 필요 서비스	□안전 □건강 □일상생활 유지 □가족관계 □사회적 관계
	□경제 □교육 □직업 □생활환경 □법률 및 권익보장 □기타
자립계획 및 의지 요약
※ 반드시 꼼꼼히 작성해 주시고, 작성 내용이 사실과 다를 경우, 지원대상자로 선정된 이후에도 취소될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.
위와 같이 보호 자립지원 통합서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 본인 성명 : (인)