■ 사업운영 자체 서식

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집･이용 항목

□ 신청서에 기재된 내역 일체 : 성명･주민등록번호･주소･연락처 등

□ 자격정보 일체 : 자립준비청년, 정신건강복지센터 연계자 등의 경우 우선순위 자격정보

□ 국민행복카드 정보 일체 : 신청정보･카드번호･이용내역 등

○ 수집･이용 목적

□ 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

□ 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 제공･결제에 관한 업무

□ 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

□ 사회서비스 품질평가에 관한 업무

□ 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간 : 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보 : 장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

□ ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

□ 성명, 주소, 연락처 : 해당 카드사

○ 부정수급 확인 등 제도 운영

□ 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함	[  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함	[  ] 동의하지 않음

○ 민감정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함	[  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함	[  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

20   년     월     일

신청인(대리신청인) :                        (서명)