KRX국민행복재단-초록우산 어린이재단 보호종료 청소년 자립희망 프로젝트 드림나래

지원신청서(기관)

접수번호	*기재하지 마세요
분야	□ 진학 □ 비진학(취업준비)
추천기관		담당자명		연락처

1. 일반사항

이 름		성 별		남 / 여		사 진 (3*4cm)
생년월일	(예시. 2002.04.22)	나 이		세
연락처 1 (아동)		연락처 2		(관계: )
주 소	(우편번호: )
학교/학년	학교 학년 반
보호유형	☐ 시설보호 ( ☐ 아동양육시설( ) ☐ 그룹홈( ))
	□ 가정위탁세대 (□ 대리양육 □ 친인척위탁 □ 일반위탁)
	□ 자립지원시설 □ 보호종료 □ 기타
주거형태	☐ 시설거주 □ 자가 □ 전세 □ 월세 ☐ 임대주택(유형: 예시 LH전세임대,매입임대 등) □ 기타 (예시:모텔,고시원,대학기숙사 )
보호구분	□ 기초생활수급 (□ 생계급여일반 □ 생계급여조건부 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 □ 보장시설) □ 차상위가정 □ 일반
무연고여부	□ 해당 □ 미해당		다문화 여부		□ 해당 □ 미해당
정보공개	☐ 동의 ☐ 가명/스토리만 ☐ 협의가능 ☐ 거부 *정보공개 동의 할 경우 사전 협의를 통해 보호아동의 자립과 관련된 언론자료 등으로 활용될 수 있으며 관련된 인터뷰를 요청할 수 있음. 정보가 활용 될 경우에는 소정의 취재비를 지원할 예정임.

2. 재능사항

자격증 / 수상내역	일시	자격증/대회명		내역			주최기관		기타 (증빙자료 제출여부)
학업성취도 ※해당되는 경우에만 작성	일시	학업성취사항(시험명, 등급(점수), 복수기록 가능)							기타 (증빙자료 제출여부)
장래희망						롤모델 (멘토)
지원 필요성 및 추천소견 (추천자)	지원이 필요한 이유를 구체적으로 기술(가정상황, 경제상황 등)
타 기관 지원현황 ※지원분야와 관련된 내용만 해당	지원기관		지원기간		지원내역			금액(원)
본인은 본 지원서를 사실에 입각하여 작성하였으며, KRX 드림나래 사업에 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 작성인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: