보호종료확인서

신청자

인적사항

성명

생년월일

전화번호

주소

관련사항

입퇴소기관

입퇴소기관 유형

기관주소

기관 연락처

입소일(위탁보호일)

퇴소일(위탁종료일)

담당자

인적사항

성명

소속

직위

위 사람은 보호종료아동임을 확인합니다.

2024년     월    일

기관명	직인

※ 퇴소사실증명서로 대체 가능

* 보호종료확인서(퇴소사실증명서)는 해당 보호기관, 가정위탁 지원센터, 쉼터, 행정복지센터(시군구 및 동사무소)에서 발급받아 제출 바랍니다.

* 확인서 양식이 필요하시면, 아래 양식을 사용하여 주시고 기존 발급양식에 따라 제출해주시면 됩니다.