교육비 지원사업 자기소개서(대상자용)

*빈칸없이 기재해주세요

사진부착 (최근 6개월 이내)		성 명	(한글)	성 별	□남 □여
		생년월일	( 세)
		보호종료 여부	□ 보호종료( 년도 보호종료) □ 보호연장
		연 락 처		이 메 일
		주 소
		형 태	□ 대학생(재학/휴학) □ 취업준비 □ 직장인

학교/학과명			등록금액 (24년 1학기 기준)
재학형태 (24년 1학기 기준)	□ 재학중 □ 휴학 □ 졸업 - 총휴학학기: 학기 - 복학예정일: - 휴학사유:		국가장학금 수혜가능여부	□ 수혜 □ 불가능
건강상태	질병, 장애명 (없을 시, 장애없음)		발병시기
경제	□ 기초생활수급 (□ 일반수급자 □ 조건부수급자 □ 의료급여 □주거급여 □교육급여 □ 보장시설) □ 차상위계층 (종류: ) □ 일반저소득
수입	□ 경제소득 (월: 원) □ 정부보조금 (월: 원) □ 외부후원금 (월: 원) □ 기타 (월: 원)
지출	월평균 지출 금액 : 원
주거	□ 자가(현시가 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 임대아파트(보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 (임대인과의관계: ) □ 기타( )
정보 공개 (필수)	동의	□동의함( □TV □라디오 □신문(정기간행물) □인터넷(온라인) □기타 ) □동의안함
	범위	□얼굴공개(×) □얼굴공개(◯) □가명/스토리만 □협의가능 □강한거부 (사유:예)폭력, 가정폭력으로 보호필요)
지파운데이션 알게 된 경로
지파운데이션 수혜 이력

자기소개

학교생활, 성격, 가정사항, 인생관 등에 대해 서술해주세요

지원동기

지원 동기에 대해 서술해주세요

비전과 꿈을 위한 노력

비전 소개 및 꿈을 위한 노력에 대해 서술해주세요

진로에 대한 목표 및 향후 계획

비전 및 진로에 대한 목표 및 향후 계획에 대해 서술해주세요

비전장학금 사용 계획

비전장학금 사용계획에 대하여 상세하게 서술해주세요

예시)

구분	계획	지출금액
9월
10월
11월
12월
합계

위와 같이 지파운데이션 지원사업을 신청하며 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

만약 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우,

다른 용도로 사용된 경우 지원금 전부를 반환할 것을 서약합니다.

20   년           월            일

신청자 :                    (서명)

정보제공동의서

1. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

지파운데이션은 『개인정보보호법』제15조, 제22조, 제23조 및 제24조에 따라 지원사업을 진행하기 위해서 아래와 같은 내용으로 본인의 개인정보를 수집, 이용 합니다.

개인정보 수집항목	개인정보 이용목적	보유 및 이용기간
지원신청서 상의 기입 내용 및 제반서류의 개인정보	지원 사업 신청 및 서비스의 제공	심사 및 지원완료 시점부터 5년

■ 개인정보의 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우에는 지파운데이션 사업 신청 및 참여가 어려울 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2. 미디어 노출에 대한 동의

대상자의 사진이나 영상 등을 인쇄매체(포스터, 소식지 등), 디지털매체(인터넷, 영상물 등), 언론매체(TV방송, 신문, 잡지 등) 등에 사용할 수 있습니다.

■ 미디어 노출에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우에는 지파운데이션 특정사업에 대해 신청 및 참여가 어려울 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

년        월       일

정보공개자(본인 또는 대리인) :             (서명)