대구광역시가정위탁지원센터

2025년 자립장학금 지원사업(꿈꾸리) 신청서

이름			생년월일			연락처	본인: 보호자:
학교/학년	* 학교밖청소년, 졸업생/휴학생인, 직업훈련 등의 경우 현재 상황 작성			자립프로그램 참여 희망		□ 희망 □ 희망하지 않음 *오리엔테이션 2월 4주 (참석 필수)
주소
자립지원 신청	□ 교육비 □ 훈련비 □ 취업관련 지원비 □ 기타 지원
장학금 상세 사용계획(구체적으로 작성)
사용용도		금액			사용기간			비고(학원명, 연락처)
예시)영어학원비		300,000원X8개월= 2,400,000원 (자부담 400,000원)			5~11월			야너두영어학원 상인점 연락처: 053-000-0000 *수강 중인 학원이나 수강예정 학원을 반드시 작성
계
지원동기(사업에 신청하는 사유를 구체적으로 작성)
예) 진로를 찾고 싶은 욕구나 진로 설정되었지만 경제적으로 도움을 받고 상담 받아보고 싶음 등
학업 및 자립 계획 (학업목표, 장기적인 자립목표, 장래희망, 진학 및 취업계획 등)
삶의 목표/비전 자신이 생각하는 현재의 진로 상황, 향후 계획에 대한 작성 (결정이 되지 않음. 결정되었을 시 대학진학, 취업준비, 확정된 직업이나 전공 등이 반영되도록 상세히 작성)
3. 2번 내용(학업 및 자립계획)을 위한 그동안의 과정(성과 및 어려움을 느끼는 점 등)
삶의 목표/비전 부분 강점/장애물 등 진로상황에 대한 장애물이나 성과
보호자 의견 : 사업을 진행하는데 보호자가 할 수 있는 도움이나 지지
위와 같이 자립장학금 지원사업을 신청합니다. 2025년 2월 일 신청인 (서명 또는 인) 대구광역시가정위탁지원센터 귀중

「2025년 자립장학금 지원사업」 개인정보의 수집 및 이용 동의서

대구광역시가정위탁지원센터의 2025년 자립장학금 지원사업 꿈을 꾸는 권리 “꿈꾸리”의 신청, 심사, 후원 진행을 하기 위해서는 아래와 같이 신청대상의 개인정보 수집 및 이용이 필요합니다.

개인정보의 수집 및 이용 동의[필수]

대구광역시가정위탁지원센터는 『개인정보보호법』제15조, 제22조, 제23조 및 제24조에 따라  저소득가정아동 장학지원사업을 진행하기 위해서 아래와 같은 내용으로 본인의 개인정보를 수집, 이용 합니다.

개인정보 수집항목	개인정보 이용목적	보유 및 이용기간
이름, 생년월일, 전화번호, 주소, 성별, 학교(소속), 가족사항, 경제상황, 주거상황	위탁아동 자립장학금 지원사업 신청 및 참여, 자기소개서 작성법 교육 활용	개인정보 수집일로부터 5년 후 파기

□ 개인정보의 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우,

저소득가정아동 장학지원사업의 신청 및 참여가 어려울 수 있습니다.

동의함 □      동의하지 않음  □

만 14세 미만 위임장

보호자 연락처:	아동과의 관계:

아래에 서명한 해당 개인, 법정대리인은 저소득가정아동 장학지원사업의 신청, 심사, 후원진행을 위해 필요한 만14세 미만 아동의 개인정보의 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음     /     보호자 :                  (인/서명)

※ 대구광역시가정위탁지원센터는 업무를 수행하는 과정에서 필요한 경우 수집한 개인정보를 제3자에게 제공할 수 있으며, 제공된 개인정보는 목적 달성 시 즉시 파기 합니다.

(제3자: 심사위원, 후원처, 소식지 제작업체, 교육 강사)

동의함 □ 동의하지 않음   □

2025년 2월      일

위 내용에 대해 충분히 확인하였으며, 이에 동의합니다. (본인) 성 명 :                 (인)

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