	광주광역시자립지원전담기관 자립생활관 입주신청서

1. 본인은 다음과 같이 광주광역시자립지원전담기관 자립생활관 입주를 신청합니다.

1. 신청자 인적사항
01 성명					02 성별		□ 남 □ 여
03 생년월일					04 주민등록번호
05 주소
06 연락처					07 이메일
08 퇴소(예정) 보호기관 유형	□ 아동양육시설 □ 그룹홈 □ 가정위탁 □ 기타				09 보호기관 생활기간*		년 월 일부터 년 월 일까지
*보호기관을 이미 퇴소한 청년은 본인이 거주했던 총 거주기간을 기입함. 현재 퇴소예정인 청년은 입소일부터 신청일까지를 거주기간으로 기입함.
10 최종학력	□ 중학교 졸업			□ 고등학교 중퇴				□ 고등학교 졸업
	□ 대학교 재학( 년)			□ 대학 중퇴( 년)				□ 대학 휴학( 년)
	□ 대학 졸업			□ 대학원 재학				□ 대학원 졸업
	□ 기타( )
11 재정상태 (*기재내역을 입증할 통장사본 모두 첨부)	저축	자립정착금		원
		CDA		원
		기타 저축액		원
	월 소득*			원
	월소득은 신청일을 기준으로 신청일로부터 이전 3개월간의 월 소득의 평균을 구하여 기재함. (신청일이 9월 1일인 경우 6월 1일부터 3개월간의 월 소득 평균을 구함 직장월급, 아르바이트 수당 등은 월소득에 포함되나 장학금 및 교육훈련비 지원액은 포함에 포함되지 않음.
12 학교재학 □ (직업교육 제외/ 해당자만 작성)	학교명			등록금 조달방법(해당사항에 모두 표시)
				□ 부모/친인척 □ 민간재단 지원 □ 자부담 □ 지정후원금 □ CDA □ 국가장학금 □ 기타( )
13 취업 □ (해당자만 작성)	취업형태			직장명
	□ 정규직 □ 비정규직
14 직업훈련 / 자격증 취득과정 □ (해당자만 작성)	학교명/기관명/과정명			직업교육‧훈련비 조달방법(해당사항에 모두 표시)
				□ 부모/친인척 □ 민간재단 지원 □ 자부담 □ 지정후원금 □ CDA □ 국가장학금 □ 기타( )
15 가족관계	본인과의 관계		나이			현 상황			현재 만남/동거 여부
	부
	모
	형
	동생
2. 자립 생활 계획
01 자립생활실 입주 필요성	왜 이 자립생활실이 본인에게 필요한지 설명할 것
02 자립을 위해 내가 준비한 것	시설을 떠나 자립하기 위해 본인이 어떤 준비를 했는지 설명할 것
02 입주 후 관리비 및 생활비 조달방안	입주 후 매월 지불해야하는 관리비 및 각종 공과금, 본인 생활비 조달방안
04 자립생활실 입주 후의 생활 계획	- 나의 목표 - 목표달성을 위한 실행계획을 설명할 것

2. 상기 본인은 광주광역시자립지원전담기관의 생활규칙을 성실히 지키며 이를 이행하지 않을 경우에는 광주광역시자립지원전담기관의 결정에 따를 것을 약속합니다.

3. 입주신청을 위해 아래의 서류를 광주광역시자립지원전담기관에 제출합니다. (제출한 서류에 V표시)

□ 1) 입주신청서 1부

□ 2) 개인정보수집‧이용‧제공 동의서 1부

□ 3) 보호대상아동 또는 자립준비청년임을 증빙할 수 있는 서류 1부

(※ 재원증명서, 가정위탁보호확인서, 보호종료확인서 등)

□ 4) 주민등록등본 1부

□ 5) 입주추천서 1부(가능자에 한함)

□ 6) 재직증명서 또는 급여명세서(해당자) 1부

□ 7) 재학증명서 또는 대학합격증명서(해당자) 1부

20   년  월  일

신청인                    (서명/날인)

광주광역시자립지원전담기관 귀중

	개인정보 수집 □ 이용 □ 제공 동의서

광주광역시자립지원전담기관은 자립생활관 입주자 정보관리에 필요한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적: 자립생활실 입주자 정보관리 및 서비스 제공을 위한 자료로 사용하기 위함

개인정보 수집항목

개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

선택정보: 건강상태, 주거상태, 재정상태, 학력, 진로 및 취업관련 사항

개인정보의 보유 및 이용기간: 위 개인정보는 개인정보 수집‧이용에 관한 동의일로부터 생활실 입주기간 동안 보유‧이용됨.

귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집‧이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집‧이용을 거부할 경우 생활실 입주가 불가능할 수 있습니다.

위와 같이 광주광역시자립지원전담기관이 입주자 정보관리를 위해 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의

개인정보를 제공받는 자: 광주광역시, 광주광역시자립지원전담기관

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 광주광역시와 광주광역시자립지원전담기관의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

선택정보: 건강상태, 주거상태, 재정상태, 학력, 진로 및 취업관련 사항

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 광주광역시와 광주광역시자립지원전담기관이 정한 보존기간

귀하는 정보제공의 주체로 광주광역시자립지원전담기관이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우 생활실 입주가 불가능할 수 있습니다.

위와 같이 광주광역시자립지원전담기관이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하고 제 3자에게 제공하는 데 동의합니다.

20   년    월    일

신청인                    (서명)

광주광역시자립지원전담기관 귀중

	광주광역시자립지원전담기관 입주 추천서

01 추천인 일반사항	성명		소속
	연락처		직위
	추천대상자 성명
	추천대상자와의 관계
02 추천 대상자의 현재 상황	청소년의 주거상황, 일상생활, 경제상황, 진로준비 및 취업, 심리정서 상태를 중심으로 작성하도록 안내함
03 추천 사유

본인은 위와 같이 (청년 성명)을/를 광주광역시자립지원전담기관 자립생활실 입주대상자로 추천합니다.

20   년  월  일

추천인                    (서명/날인)

광주광역시자립지원전담기관 귀중