업무서식6. 희망디딤돌 전북센터 생활실 입주 및 사례관리서비스 동의서

「희망디딤돌 전북센터」생활실 입주 및 사례관리 서비스 동의서

입주자 관련 사항	1) 성명
	2) 주민등록번호
	3) 주소
	4) 연락처

1. 상기 입주자 본인은 희망디딤돌 전북센터 생활실 입주와 관련하여 다음 내용에 동의합니다.

입주기간동안 발생하는 제반 사고(질병, 기타 본인에 의한 사고) 및 조치사항에 대하여 희망디딤돌 전북센터에 책임을 추궁하거나 법적조치를 취하지 않는다.

입주자 과실로 인하여 생활시설을 파손 및 비품 등을 망실, 훼손했을 때는 수리 및 복구 비용을 입주자가 부담한다.

입주자는 희망디딤돌 전북센터에서 매 분기별 입주공간에 대한 시설 및 비품점검을 위해 센터직원이 방문을 요청할 경우 이에 협조한다.

입주자는 퇴거 시, 반드시 생활실을 원래 입주시점의 상태로 원상복구 해야 하며, 센터에서 제공한 비품 및 출입에 필요한 키(카드, 열쇠, 번호)를 반드시 반납해야한다.

입주자는 생활실에서 그 어떠한 반려동물도 키울 수 없으며, 이를 어길 경우 생활실에서 퇴거해야한다.

입주자는 생활실 입주 후 전입신고를 진행하고, 주민등록등본을 담당 사례관리사에게 제출해야한다.

2. 상기 입주자 본인은 희망디딤돌 전북센터의 사례관리 서비스 제공에 대해 다음 내용에 동의합니다.

자립생활실 입주기간동안 자립통합지원센터를 통해 자립생활에 필요한 사례관리서비스(자립지원통합서비스)를 반드시 제공받아야 한다.

입주자는 사례관리담당자와 최소 월 1회 직접 만남을 가져야 한다. 만약 입주기간부터 3개월 시점까지 사례관리자와의 직접 만남이 3회 미만인 경우, 지원 서비스에 대한 거부로 간주되며, 생활실에서 퇴거해야한다.

20    년   월   일	입주자:                 (서명)

전북특별자치도자립지원전담기관(희망디딤돌 전북센터) 귀하

업무서식7. 희망디딤돌 전북센터 생활실 입주자 개인정보 수집·이용 동의서

「희망디딤돌 전북센터」생활실 입주자 개인정보 수집·이용 동의서

희망디딤돌 전북센터는 본 센터 생활실 입주자 정보관리 및 사례관리서비스 제공에 필요한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적: 생활실 입주자 정보관리 및 사례관리서비스 제공을 위한 자료로 사용하기 위함

개인정보 수집항목

개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

선택정보: 건강상태, 주거상태, 재정상태, 학력, 진로 및 취업관련 사항

개인정보의 보유 및 이용기간: 위 개인정보는 개인정보 수집‧이용에 관한 동의일로부터 생활실 입주기간 및 사례관리서비스기간 동안 보유‧이용됨.

귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집‧이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집‧이용을 거부할 경우 생활실 입주 및 사례관리서비스 제공이 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 희망디딤돌 전북센터가 입주자 정보관리 및 사례관리서비스를 위해 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?                                                               □ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의

개인정보를 제공받는 자: 전북특별자치도

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 전북특별자치도 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

선택정보: 건강상태, 주거상태, 재정상태, 학력, 진로 및 취업관련 사항

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 전북특별자치도자립지원전담기관의 문서 보존기간

귀하는 정보제공의 주체로 희망디딤돌 전북센터가 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우 생활실 입주 및 사례관리서비스 제공이 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 희망디딤돌 전북센터가 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하고 제 3자에게 제공하는 데 동의합니다.

20    년   월   일	신청인:                 (서명)

전북특별자치도자립지원전담기관(희망디딤돌 전북센터) 귀하

업무서식8. 입주신청서 1- ➀ 신청자 인적사항

입주 신청서

사진

(본인을 표현할 수 있는 자유 사진)

성명

성별

□ 남    □ 여

생년월일

주민등록번호

주소

연락처

이메일

퇴소(예정)

보호기관 유형

□ 아동양육시설

□ 그룹홈

□ 가정위탁

□ 기타

시설/기관

(보호기간)

전북가정위탁지원센터

(0000.00.00.~0000.00.00.)

*보호시설/기관을 이미 퇴소한 아동은 본인이 거주했던 총 거주기간을 기입함. 현재 퇴소예정인 아동은 입소일 부터 신청일까지를 거주기간으로 기입함.

최종학력

□ 중학교 졸업         □ 고등학교 중퇴        □ 고등학교 졸업

□ 대학 재학(  년)      □ 대학 중퇴(   년)      □ 대학 휴학(  년)

□ 대학 졸업           □ 대학원 재학          □ 대학원 졸업

□ 기타 (                 )

재정상태

(*기재내역을 입증할 통장사본 모두 첨부)

저축

자립정착금

원

CDA

원

기타 저축액

원

*월 소득

원

*월소득은 신청일을 기준으로 이전 3개월간의 월 소득 평균을 구하여 기재함.

(ex: 신청일이 9월 1일인 경우, 6월 1일부터 3개월 간 월 소득 평균을 구함. 직장월급 및 아르바이트 수당 등은 월소득에 포함되나 장학금 및 교육훈련비 지원액은 포함되지 않음.)

학교 재학 □

(직업교육 제외/ 해당자만 작성)

학교명

등록금 조달방법

□ 부모/친인척 □ 민간재단지원 □ 자부담

□ 지정후원금  □ CDA    □ 국가장학금

□ 기타(                     )

취업 □

(해당자만 작성)

취업형태

직장명

□ 정규직   □ 비정규직

직업훈련/

자격증 취득과정 □

(해당자만 작성)

학교명/기관명/과정명

직업교육·훈련비 조달방법

(해당사항 중복표시)

□ 부모/친인척 □ 민간재단지원 □ 자부담

□ 지정후원금  □ CDA    □ 국가장학금

□ 기타(                     )

가족관계

본인과의 관계

나이

만남/동거여부 및 현 상황

(ex: 부)

45세

현재 함께 거주 중

업무서식8. 입주신청서 1- ➁ 자립 생활 계획

자립 생활 계획서

① 생활실 입주 후 생활계획

[필수 내용]

① 전북특별자치도자립지원전담기관(희망디딤돌 전북센터)에 입주하게 된다면 입주 후 자립 생활에 대한 목표를 장기목표(1년 ~ 2년), 단기목표(~6개월)로 구분하여 설정한 후 이를 달성하기 위한 실행계획을 구체적으로 작성

② 생활실

입주 필요성

[필수 내용]

① 보호종료 후 성공적인 자립 생활로의 전환을 위해서 전북특별자치도자립지원전담기관(희망디딤돌 전북센터)에 입주해야하는 이유

② 전북특별자치도자립지원전담기관(희망디딤돌 전북센터)에 입주하게 된다면 입주 후 자립 생활에 대한 목표와 이를 달성하기 위해서 전북특별자치도자립지원전담기관(희망디딤돌 전북센터)에서 필요한 지원이 무엇인지 작성

③ 자립을 위해 준비된 사항

[필수 내용]

① 만16세 이후 본인이 자립생활을 위해 본인이 어떠한 준비를 해왔는지 구체적으로 작성

② 자립생활기술표 6개의 하위 영역에 대한 근거

③ 최근 2년간 자립역량 강화를 위해 참여한 교육

④ 자립생활

유지능력

[필수 내용]

① 입주 기간 동안 본인이 매월 지불해야하는 관리비 및 각종 공과금 등 고정지출과 본인의 생활비를 구체적으로 작성하고, 생활비를 조달할 방법에 대해 작성

② 현재 저축금액(목돈) 및 자립정착금 수령 후 사용 계획

건강, 일상생활기술, 자기보호기술 영역 등에서 자립생활을 유지할 능력이 어느 정도인지

본인은 다음과 같이 희망디딤돌 전북센터 자립생활실 입주를 신청합니다.

2. 상기 본인은 희망디딤돌 전북센터 생활규칙을 성실히 지키며 이를 이행하지 않을 경우에는 희망디딤돌 전북센터의 결정에 따를 것을 약속합니다.

3. 입주신청을 위해 아래의 서류를 희망디딤돌 전북센터에 제출합니다. (제출한 서류에 V표시)

□ 1) 입주신청서 1부 □ 2) 개인정보수집‧이용‧제공 동의서 1부 □ 3) 퇴소증명서 1부 □ 4) 자립생활기술평가표 1부 □ 5) 주민등록등본 1부	□ 6) 개인통장사본 (본인이 기재한 저축 내역 증빙) □ 7) 보건증 1부 □ 8) 급여명세서(해당자) 1부 □ 9) 재직증명서(해당자) 1부 □ 10) 재학증명서(해당자) 1부 □ 11) 입주추천서 1부(가능자에 한함)

20   년  월  일	신청인              (서명/날인)

전북특별자치도자립지원전담기관(희망디딤돌 전북센터) 귀하

업무서식9. 입주 추천서
입주 추천서
추천인	성명		소속
	연락처		직위
	추천아동성명
	추천아동과의 관계
2. 입주신청자 현재 상황	[필수 내용] ① 추천 대상자의 보호종료 후의 주거 및 경제상황, 일상생활, 진로/취업, 건강/심리상태 중심으로 세부 작성 ② 추천 대상자가 최근 2년 간 자립역량 강화를 위해 참여한 교육 중심으로 자립을 위해 어떠한 준비를 해왔는지 등을 구체적으로 작성
3. 추천사유	[필수 내용] ① 추천 대상자가 전북특별자치도자립지원전담기관(희망디딤돌 전북센터)에 입주해야 하는 이유 ② 추천 대상자가 자립 생활의 목표를 달성하기 위해 전북특별자치도자립지원전담기관(희망디딤돌 전북센터)에서 지원이 필요한 이유 등
(※ 입주추천서의 경우, 입주 신청자의 보호기관/시설 담당자가 작성) 본인은 위와 같이 (청소년 성명) 을/를 전북특별자치도자립지원전담기관(희망디딤돌 전북센터) 자립생활실 입주대상자로 추천합니다. 20 년 월 일 추천인 (서명 / 날인) 전북특별자치도자립지원전담기관(희망디딤돌 전북센터) 귀하